Cel dydaktyczny
Po przeczytaniu tego podrozdziału będziesz w stanie:
- 7.1.1 dokonać oceny stanu pacjenta, zidentyfikować objawy ze strony układu oddechowego oraz ich związek z odżywianiem;
- 7.1.2 zaplanować i wdrożyć zalecenia dietetyczne optymalizujące stan układu oddechowego na różnych etapach życia oraz u osób ze schorzeniami układu oddechowego;
- 7.1.3 przeanalizować plan żywieniowy pod kątem jego wpływu na zdrowie układu oddechowego.
Badanie podmiotowe
Jednym z zadań pielęgniarki lub pielęgniarza jest przeprowadzenie oceny układu oddechowego. Jej celem jest zidentyfikowanie rodzaju i nasilenia problemów związanych z oddychaniem i zaburzeniami wymiany gazowej oraz wyłonienie czynników, które potencjalnie mogą być modyfikowane przez zmianę stylu życia, w tym właściwe odżywianie.
Wywiad z pacjentem powinien uwzględniać następujące dane:
- Alergie – należy udokumentować alergie na pokarmy, kurz, pyłki, użądlenia pszczół i leki, a także czas wystąpienia alergii oraz obecność specyficznej reakcji alergicznej (świszczący oddech, trudności w oddychaniu, kaszel, katar, pokrzywka, obrzęk warg, anafilaksja). Jeśli pacjent podaje w wywiadzie alergie, należy zapytać o liczbę wcześniejszych reakcji, stosowane leczenie, jego skuteczność, ewentualne hospitalizacje oraz posiadanie przepisanej przez lekarza adrenaliny. Trzeba pamiętać, że alergie pokarmowe są czynnikiem ryzyka astmy oraz związanych z nią powikłań i zwiększonej śmiertelności (Sherenian i in., 2018).
- Palenie tytoniu – należy zapytać, czy pacjent obecnie pali papierosy bądź robił to w przeszłości, a jeśli tak – w jakim wieku zaczął palić i ile papierosów dziennie wypala(ł). Na tej podstawie określa się liczbę „paczkolat” (obliczaną jako liczba paczek papierosów wypalanych dziennie pomnożona przez liczbę lat nałogu). Należy także zapytać o stosowanie tytoniu do żucia, fajek wodnych i e-papierosów. W przypadku pacjentów pediatrycznych, a także dorosłych, trzeba udokumentować każdą ekspozycję na dym tytoniowy, relację z osobą palącą, częstotliwość i miejsce ekspozycji (dom, samochód lub inne) oraz czas jej trwania. Według CDC (2022a) palenie tytoniu jest główną przyczyną zgonów, którym można zapobiec, i jest związane ze zwiększonym ryzykiem astmy, POChP oraz zaburzeń układu odpornościowego. Ponadto stanowi główną przyczynę raka płuc, przy czym 9 na 10 zgonów z powodu tej choroby spowodowały palenie lub ekspozycja na dym wtórny.
- Spożywanie alkoholu – należy uwzględnić ilość napojów alkoholowych wypijanych dziennie oraz łączną w ciągu tygodnia. Nadużywanie alkoholu wpływa na układ oddechowy i zwiększa ryzyko astmy, POChP, infekcji płuc, aspiracyjnego zapalenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (Arvers, 2018).
- Używanie narkotyków – należy zapytać pacjenta o każdą zażywaną substancję psychoaktywną i drogę jej aplikacji, tj. wdychanie, wciąganie, żucie (w przypadku produktów spożywczych) lub wstrzykiwanie. Do substancji tych zalicza się marihuanę, kokainę, opioidy (heroina i fentanyl), metamfetaminę, gamma-hydroksymaślan (GHB), halucynogeny (ketamina, LSD, PCP, „magiczne grzyby halucynogenne”), MDMA (ecstasy i Molly), flunitrazepam (Rohypnol) oraz tetrahydrokannabinol (THC). Należą do nich również substancje zawarte w farbach, markerach, wybielaczach i środkach czyszczących. Narkotyki mogą powodować sedację, depresję oddechową, ryzyko bezdechu oraz upośledzenie funkcji układu odpornościowego, co zwiększa ryzyko infekcji układu oddechowego (Plein i Rittner, 2018).
- Leki – należy udokumentować nazwy leków wydawanych na receptę, ich dawki, częstotliwość podaży oraz zgodność z zaleceniami lekarskimi. Dotyczy to zarówno środków stosowanych w przypadku chorób układu oddechowego, jak i wszystkich innych stanów chorobowych. Trzeba także ocenić stosowanie leków dostępnych bez recepty i ziół. Niektóre leki mogą wpływać na układ oddechowy. Na przykład inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitory) stosowane w leczeniu nadciśnienia mogą powodować suchy kaszel nocny. Z kolei aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą wywoływać skurcz oskrzeli i nie powinny być stosowane przez pacjentów z nadwrażliwością na te leki. W niektórych krajach na liście leków dozwolonych znajduje się medyczna marihuana, a liczba państw zezwalających na jej przepisywanie rośnie. Trzeba to uwzględnić w wywiadzie i w edukacji pacjentów.
- Lokalizacja geograficzna, ekspozycja środowiskowa i podróże – narażenie na szkodliwe czynniki środowiskowe, np. zanieczyszczenia (częściej występujące w obszarach o niższym statusie ekonomicznym lub gęsto zaludnionych miastach), opary benzyny lub chemikalia rozpylane (np. chlor) zwiększają podrażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych i mogą nasilać przewlekłe schorzenia układu oddechowego (Lee i in., 2021). Warunki mieszkaniowe również wpływają na stan zdrowia. Na przykład materiały budowlane niskiej jakości, zatłoczenie, zagrożenia biologiczne (pleśnie, roztocza, karaluchy), chemiczne (ołów, tlenek węgla) i fizyczne (temperatura, drobne cząstki) prowadzą do chorób układu oddechowego (OASH, 2020). Należy udokumentować typ mieszkania (dom jednorodzinny, mieszkanie, przyczepa), otoczenie (wieś, przedmieście, miasto), liczbę mieszkańców oraz wszelkie zagrożenia lub czynniki przyczyniające się do rozwoju choroby u pacjenta.
- Historia chorób układu oddechowego w rodzinie pacjenta – podczas przeprowadzania wywiadu należy uzyskać dane m.in. na temat schorzeń o podłożu genetycznym (np. mukowiscydoza, rozedma płuc). Trzeba też zapytać o występowanie alergii w rodzinie (jest ono częste u pacjentów z astmą) oraz choroby zakaźne (np. gruźlica), ponieważ członkowie jednej rodziny mają zwykle podobne ekspozycje środowiskowe. Ponadto należy udokumentować inne aktualnie występujące schorzenia mające wpływ na zdrowie pacjenta, a także główny powód aktualnej interwencji zdrowotnej (wizyty w gabinecie lub hospitalizacji).
- Choroby współistniejące np. cukrzyca, niewydolność serca, szczególnie niewydolność lewej komory powoduje zastój krwi w krążeniu płucnym i daje objawy ze strony oddechowego: duszność, szczególnie przy wysiłku fizycznym i przy leżeniu, suchy, przewlekły kaszel, bezdech senny i świsty oddechowe.
W trakcie wywiadu należy uwzględnić występowanie u pacjenta objawów ze strony układu oddechowego takich jak:
- kaszel – jego nasilenie, dynamika zmian oraz charakter (suchy, mokry – z odkrztuszaniem wydzieliny),
- plwocina – jej kolor, konsystencja, ilość i pora dnia, w której się pojawia; plwocina może wskazywać na infekcję, obrzęk płuc lub chorobę nowotworową,
- świszczący oddech – jego charakter (podczas wdechu, wydechu, w obu fazach) i czas występowania (podczas wysiłku, w spoczynku); świszczący oddech może być oznaką zwężenia dróg oddechowych,
- duszność – fakt jej występowania i charakter (wysiłkowa, spoczynkowa, ortopnoea).
- inne oznaki chorób zakaźnych, w tym gruźlicy (np. niedawna utrata masy ciała, nocne poty, zaburzenia snu).
Trzeba zapytać o nasilenie objawów, czynniki wyzwalające oraz stosowane leczenie (Dezube, 2023). Rodzaj i nasilenie objawów chorobowych powinny być uwzględnione w planowaniu strategii żywieniowych. Ponadto należy zebrać informacje o czynnikach ryzyka występujących obecnie lub w przeszłości oraz stanach chorobowych i innych czynnikach, które mogą mieć związek z rozwojem lub zaostrzeniami schorzeń układu oddechowego. Należą do nich:
- choroby wieku dziecięcego – astma, zapalenie płuc, choroby zakaźne, katar sienny, alergie, egzema, częste przeziębienia, błonica, mukowiscydoza,
- choroby wieku dorosłego – zapalenie płuc, zapalenie zatok, gruźlica, HIV i AIDS, POChP, rozedma płuc, sarkoidoza, otyłość, obturacyjny bezdech senny, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, grypa, COVID-19,
- szczepienia przeciw gruźlicy, pneumokokom, grypie, COVID-19,
- przebyte operacje górnych lub dolnych dróg oddechowych,
- urazy, hospitalizacje i badania – urazy górnych lub dolnych dróg oddechowych, hospitalizacje związane z chorobami płuc, daty ostatniego prześwietlenia klatki piersiowej, badania funkcji płuc, test na gruźlicę lub inne badania diagnostyczne oraz ich wyniki.
Niektóre z powyższych czynników mogą być związane ze stanem odżywienia i powinny zostać uwzględnione w planowaniu interwencji żywieniowych. Szczegółowy wywiad z pacjentem dotyczący układu oddechowego należy ponadto uzupełnić o informacje takie jak: nawyki żywieniowe, dostęp do żywności i/lub niepewność żywieniowa, czynniki kulturowe i religijne determinujące sposób odżywiania się, sytuacja ekonomiczna pacjenta oraz bariery w osiąganiu celów żywieniowych (patrz Rozdział 1 Zasady zdrowego odżywiania i stylu życia oraz proces opieki żywieniowej). Mogą one istotnie zwiększać ryzyko rozwoju lub zaostrzenia chorób układu oddechowego.
Elementem holistycznej oceny pacjenta jest również ocena psychospołeczna, która obejmuje czynniki takie jak: wiek, wykształcenie, zawód, sytuacja rodzinna oraz status ekonomiczny. Istotne jest również określenie stanu psychicznego, reakcji na chorobę i sposobów radzenia sobie z nią. Dokonując oceny, należy także wziąć pod uwagę czynniki kulturowe, w tym wyznawaną przez pacjenta religię. Czynniki psychospołeczne zostały szczegółowo opisane w Rozdziale 1 Zasady zdrowego odżywiania i stylu życia oraz proces opieki żywieniowej. Powinny być one uwzględnione przy planowaniu interwencji żywieniowych. Należy przy tym pamiętać, że pacjenci z ograniczoną sprawnością i pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia z powodu chorób układu oddechowego, zwłaszcza z towarzyszącą im otyłością lub niedożywieniem, mogą zmagać się z izolacją, depresją i lękiem. Zmęczenie i niedożywienie spowodowane przebiegiem choroby ma również wpływ na zdolność pacjenta do kontynuowania aktywności społecznych i jest dodatkowym czynnikiem ryzyka lęku i depresji.
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe wykonywane zgodnie z kompetencjami pielęgniarki lub pielęgniarza obejmuje między innymi ocenę parametrów życiowych. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, częstości oddechów czy pulsoksymetria dostarczają podstawowych informacji dotyczących wysiłku oddechowego oraz obciążenia układu sercowo-naczyniowego. Ocena układu oddechowego powinna ponadto zawierać:
- ocenę skóry – kolor (bladość, sinica), występowanie palców pałeczkowatych,
- wizualną ocenę nosa i zatok – występowanie deformacji, obrzęku, zmian patologicznych, bolesności przy dotyku, obecności wydzieliny lub krwawienia,
- oglądanie jamy ustnej i gardła – wielkość i stan migdałków, zaczerwienienie, obecność wydzieliny, symetria szyi, kształt i wielkość węzłów chłonnych, położenie tchawicy, widoczność struktur gardła (skala Mallampatiego), pomiar obwodu szyi,
- oglądanie, palpację, opukiwanie i osłuchiwanie płuc oraz klatki piersiowej.
Podczas badania klatki piersiowej należy ocenić jej symetrię oraz stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej. Trzeba zbadać częstość, rytm i głębokość oddechów, a także amplitudę ruchów oddechowych, ich symetryczność, wysiłek mięśni oddechowych, zapadanie się międzyżebrzy w czasie wdechu i uwypuklanie podczas wydechu oraz zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięśni oddechowych. Podczas badania palpacyjnego klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na wszelkie nieprawidłowości, takie jak tkliwość, obrzęk i trzeszczenia (związane z obecnością powietrza pod skórą) oraz drżenie głosowe (fremitus), czyli wibracje na ścianie klatki piersiowej podczas mówienia przez pacjenta. W trakcie badania można także zaobserwować nieprawidłowości związane ze stanem odżywienia, np. cechy niedożywienia lub otyłości.
Opukiwanie klatki piersiowej wykonuje się nad przestrzeniami międzyżebrowymi, w przedniej, bocznej i tylnej części klatki piersiowej. Pozwala ono określić, czy tkanka w badanym miejscu jest wypełniona płynem, powietrzem czy ma charakter spoisty. Odgłos opukowy stłumiony, nadmiernie jawny i bębenkowy mogą wskazywać na zmiany patologiczne (Dezube, 2023).
Osłuchiwanie dostarcza informacji o przepływie powietrza przez płuca i tchawicę, co pomaga zidentyfikować obecność płynu, śluzu lub przeszkód w układzie oddechowym (Dezube, 2023). Świsty, furczenia, trzeszczenia, rzężenia, skrzeczenia w drogach oddechowych czy tarcie opłucnowe świadczą o nieprawidłowościach.
Ocena diagnostyczna
Diagnostyka chorób układu oddechowego powinna obejmować również badania laboratoryjne. Niektóre z nich pozwalają na wykrycie zaburzeń mających wpływ na stan układu oddechowego, a jednocześnie mogą świadczyć o nieprawidłowym odżywianiu, np.:
- Morfologia krwi – nieprawidłowości w liczbie erytrocytów, poziomie hemoglobiny i hematokrytu mogą sugerować nadmierną produkcję erytropoetyny w odpowiedzi na przewlekły stan niedotlenienia, anemię i krwotok. Może to być wskazaniem do oznaczenia poziomu ferrytyny, żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12, a następnie suplementacji wybranych składników odżywczych. Leukocytoza może być oznaką infekcji, leukopenia – występować w infekcjach i chorobach autoimmunologicznych.
- Albuminy i prealbuminy – ich obniżone wartości są wskaźnikiem niedożywienia, ale mogą także być efektem przebiegu chorób przewlekłych i infekcji, zaś podwyższone wartości mogą wskazywać na odwodnienie.
- Gazometria krwi tętniczej – pozwala na wykrycie zaburzeń wymiany gazowej, które występują w chorobach płuc (np. POChP, astma, zapalenie płuc). Należą do nich hipoksemia (obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi) i hiperkapnia (podwyższone ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla). Gazometria umożliwia także ocenę skuteczności i modyfikowanie terapii, a ponadto wykrycie zaburzeń metabolicznych, które mogą być związane z odżywianiem (np. kwasica metaboliczna).
Badania obrazowe powinny obejmować zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i, w przypadku wskazań, tomografię komputerową (TK). Badanie radiologiczne umożliwia wykrycie zapalenia płuc, niedodmy, odmy opłucnowej oraz obecności guza. Pozwala też na ocenę warunków anatomicznych, które są związane ze stanem odżywienia (otyłość, niedożywienie).
Pulsoksymetria, kapnometria i badania czynnościowe płuc (spirometria i kapnografia) to nieinwazyjne testy, które dostarczają informacji o wymianie gazowej u pacjenta (Wood, 2022). Są one wykorzystywane zarówno w diagnostyce, jak i monitorowaniu postępów w leczeniu chorób układu oddechowego.
Analiza wpływu żywienia na układ oddechowy
Stan odżywienia pacjenta oraz jego nawyki dietetyczne mogą mieć związek z chorobami układu oddechowego. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych zlecanych podczas diagnozowania oraz w trakcie prowadzenia terapii mogą być związane z niedoborami pokarmowymi. Wykazano, że niski BMI koreluje ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów z POChP z powodu osłabienia przepony, pogorszenia funkcji płuc i ogólnoustrojowego stanu zapalnego (McDonald i in., 2019). U pacjentów z POChP dość często występują zmniejszenie apetytu i niedożywienie, które negatywnie wpływają na rokowanie. Przekładają się one na zwiększony wydatek energetyczny, zmęczenie, mniejszą aktywność i utratę masy mięśniowej. Spadek masy ciała może się pogłębiać przy każdym zaostrzeniu choroby (McDonald i in., 2019).
Z kolei otyłość jest czynnikiem zwiększającym ryzyko astmy poprzez mechanizmy prozapalne i nadmierną reaktywność układu oddechowego na bodźce środowiskowe (Calcaterra i in., 2021). U dzieci otyłych głównym mechanizmem sprzyjającym rozwojowi astmy jest immunomodulacyjne działanie prozapalne diety o wysokiej zawartości tłuszczów, cukru i niskiej wartości odżywczej (Calcaterra i in., 2021). Otyłość zmienia mechanikę układu oddechowego, czego konsekwencją jest duszność, świszczący oddech i nadreaktywność oskrzeli (Dixon i Peters, 2018). Nadmierna masa ciała zmniejsza również podatność płuc i klatki piersiowej, co zwiększa wysiłek oddechowy zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wiąże się także z rozwojem nadciśnienia płucnego, zaburzeniami oddychania podczas snu (bezdech senny) i podatnością na infekcje płuc. Dyslipidemia związana z otyłością wywiera wpływ na odpowiedź immunologiczną płuc i może odgrywać istotną rolę w patogenezie chorób płuc (Moitra i in., 2023). Te niekorzystne zjawiska są pogłębiane przez niski poziom aktywności, który prowadzi do występowania i nasilenia objawów płucnych.