5.3 Planowanie i wdrażanie strategii żywieniowych wpływających na funkcjonowanie układu krwiotwórczego

Niedobór żelaza

Żelazo jest pierwiastkiem wykorzystywanym przez erytrocyty krwi. W pożywieniu zwykle występuje w postaci jonów lub związków chemicznych, np. soli, takich jak siarczan żelaza (Harvard T.H. Chan School of Public Health, 2023). Niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza występują u ciężarnych równie często, jednak sam niedobór podwaja się w trzecim trymestrze i może pozostać całkowicie niewykryty, jeśli pacjentka nie ma objawów (Cochrane i in., 2022; Nour, 2022). Zapotrzebowanie na żelazo stopniowo wzrasta w trakcie ciąży – od 0,8 mg/dzień do 7,5 mg/dzień w trzecim trymestrze. Średnia zachodnia dieta dostarcza 1–5 mg żelaza dziennie z pożywienia, dlatego zapasy żelaza u ciężarnej mogą zostać szybko wyczerpane, jeśli nie są suplementowane (Means, 2020). Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP, 2022) zaleca 30 mg żelaza elementarnego dziennie od początku ciąży, a WHO – 60 mg/dzień. Jeśli u ciężarnej zostanie zdiagnozowana anemia w czasie ciąży, dawka żelaza powinna być zwiększona do 60–120 mg/dzień (National Institutes of Health [NIH], 2023; WHO, n.d.-b).

Niedobór witaminy B₉

Przed wprowadzeniem przez FDA w 1998 roku obowiązkowego wzbogacania żywności folianami (witamina B₉) ich niedobór był częstą przyczyną anemii u kobiet w ciąży (Ismail i in., 2023). W okresie ciąży zapotrzebowanie na foliany wzrasta, co wynika z ich kluczowej roli w rozwoju płodu (Ballestín i in., 2021). Zarówno anemia, jak i niedobór kwasu foliowego mogą zwiększać ryzyko wad neurologicznych u płodu, w tym zaburzeń rozwoju mózgu oraz mielinizacji włókien nerwowych (Jefferds i in., 2022). Niedobory folianów i witaminy B₁₂ nie zawsze skutkują makrocytarną anemią u ciężarnych, jednak w ciąży obserwuje się fizjologiczne obniżenie ich poziomu (Achebe i Gafter-Gvili, 2017). Niedobór folianów może prowadzić do niskiej masy urodzeniowej oraz urodzenia dziecka o masie ciała nieadekwatnej do wieku ciążowego. W ramach profilaktyki zdrowotnej WHO zaleca kobietom w ciąży przyjmowanie 400 μg kwasu foliowego dziennie, kontynuując suplementację do trzech miesięcy po porodzie. CDC rekomenduje tę samą dawkę dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, aby zapobiegać wadom cewy nerwowej w przypadku zajścia w ciążę. Standardowe witaminy prenatalne zawierają zwykle 1 mg folianów, jednak w przypadku kobiet o zwiększonym zapotrzebowaniu – na przykład tych, które wcześniej urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej – zaleca się dawki do 5 mg dziennie (Khan, 2023).

Niedobór witaminy B₁₂

Odpowiednie spożycie witaminy B₁₂ przez matkę jest kluczowe dla prawidłowego wzrostu i rozwoju płodu. Witamina ta jest łatwo magazynowana w nadmiarze w wątrobie, dlatego większość kobiet w ciąży nie cierpi na jej niedobór. Jednak gdy witamina B₁₂ nie jest dostarczana w odpowiednich ilościach lub jej wchłanianie jest zaburzone – na przykład z powodu niewłaściwej diety lub problemów z wchłanianiem – stopniowe wyczerpywanie się wątrobowych zapasów prowadzi do jej niedoboru (Ankar i Kumar, 2022). Dotyczy to zwłaszcza ciężarnych, które przez ostatnie 3 lata stosowały restrykcyjną dietę wegańską lub które przeszły operację bariatryczną. Objawy niedoboru obejmują zmęczenie, bladość, tachykardię, słabą tolerancję wysiłku oraz obniżoną wydajność pracy (Achebe i Gafter-Gvili, 2017). Chociaż niedobór witaminy B₁₂ u kobiet rzadko prowadzi do anemii, to jednak u osób z zaburzeniami wchłaniania może mieć poważne konsekwencje zarówno dla matki, jak i dziecka. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B₁₂ jest też wyższe u osób, które nie pozyskują witaminy B₁₂ z diety, takich jak wegetarianie i weganie, oraz u ludzi z problemami zdrowotnymi lub przyjmujących leki zakłócające wchłanianie tej witaminy. Trzeba tu wymienić:

• choroby jelit,
• przebyte resekcje żołądka lub jelita krętego,
• celiakię lub nieswoiste zapalenia jelit,
• choroby autoimmunologiczne (choroba Gravesa-Basedowa, zapalenie tarczycy, bielactwo),
• długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej lub antagonistów receptora H2.

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organisation, WHO) oraz amerykańskie Narodowe Isntytuty Zdrowia (ang. National Institutes of Health, NIH) zalecają 2,6 μg witaminy B₁₂ dziennie w okresie ciąży i zwiększenie dawki do 2,8 μg po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią (NIH, 2022). Natomiast u pacjentów z udokumentowanym niedoborem konieczne są wyższe dawki terapii zastępczej, w zależności od przyczyny niedoboru:

• niedobór związany z dietą: 1000 μg doustnie raz dziennie,
• niedobór związany z zaburzeniami wchłaniania: 1000 μg pozajelitowo (wstrzyknięcie domięśniowe) co 3–4 tygodnie (Ankar i Kumar, 2022).

Niedokrwistość

Szacunkowe dane Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wskazują, że w populacji krajów europejskich niedobór żelaza odpowiada średnio za >50% przypadków niedokrwistości u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Podobnie jak w innych grupach wiekowych najczęstszą przyczyną anemii jest niedobór żelaza (ID), a następnie inne anemie związane z niedoborem składników odżywczych, witaminy B₁₂ i kwasu foliowego (NIH, 2022).

W pierwszych dwóch latach życia zapotrzebowanie na żelazo jest wysokie, co służy budowaniu zapasów tego pierwiastka i wspieraniu szybkiego rozwoju fizycznego i poznawczego dziecka. Wykazano, że wcześniaki, niemowlęta urodzone przez osoby z niedoborem żelaza oraz niemowlęta z niską masą urodzeniową mogą mieć trwałe deficyty w uczeniu się i pamięci z powodu uszkodzenia hipokampu, ośrodka pamięci w mózgu. W związku z tym kliniczne konsekwencje niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci obejmują (Benson i in., 2022; Drakesmith i in., 2021):

• upośledzenie rozwoju psychomotorycznego i funkcji poznawczych,
• opóźnioną umiejętność koncentracji,
• wycofanie społeczne,
• zmniejszoną funkcję leukocytów i limfocytów,
• zmniejszoną odpowiedź na szczepienia dziecięce,
• zwiększoną neurotoksyczność, gdy niedobór żelaza jest związany z wysokim stężeniem ołowiu we krwi.

Zapas żelaza z okresu płodowego zaczyna się wyczerpywać u niemowląt w wieku 6 miesięcy. Po tym czasie dzieci karmione piersią są bardziej narażone na anemię, ponieważ zawartość żelaza w mleku matki zależy od diety karmiącej, podczas gdy mleko modyfikowane jest wzbogacone żelazem. Niemowlęta urodzone o czasie są najbardziej zagrożone w wieku od 6 do 9 miesięcy, jeśli nie spożywają mleka modyfikowanego wzbogaconego żelazem lub nie wprowadzono im skutecznie pokarmów stałych bogatych w żelazo (NIH, 2023). Dodatkowo, dzieci poniżej 2. roku życia są bardziej niż starsze narażone na rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza związanej z przejściem na pokarmy stałe. Zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza przedstawiono w Tabeli 5.5.

Osoby mieszkające na dużych wysokościach (powyżej 1500 m) są bardziej narażone na anemię wtórną wynikającą ze zwiększonej erytropoezy. Jest to reakcja kompensacyjna na niższe wysycenie krwi tlenem, dlatego pracownicy ochrony zdrowia muszą interpretować poziom hemoglobiny ostrożnie, korzystając z algorytmów uwzględniających wysokość nad poziomem morza (Mairbäurl i in., 2023). Dzieci mieszkające na dużych wysokościach mogą potrzebować większej ilości żelaza i mikroskładników, aby uniknąć opóźnień w rozwoju i wzroście (Sharmai in., 2019).

Ryzyko krwawienia

Witamina K, rozpuszczalna w tłuszczach, jest niezbędna do prawidłowego krzepnięcia krwi. Noworodki mają minimalne zapasy witaminy K, ponieważ tylko niewielkie jej ilości przechodzą przez łożysko. Witamina K pochodzi z dwóch źródeł: diety lub syntezy przez bakterie beztlenowe znajdujące się w żołądku (Yan i in., 2022). Noworodek z prawidłowo rozwiniętym jelitem nie będzie miał bakterii produkujących witaminę K przez mniej więcej pierwszy tydzień życia. Dodatkowo mleko matki zawiera niewielkie ilości witaminy K. Dlatego u wszystkich niemowląt istnieje wysokie ryzyko krwawienia związanego z niedoborem witaminy K aż do momentu rozpoczęcia spożywania pokarmów stałych, co zwykle ma miejsce w wieku 4–6 miesięcy (Araki i Shirahata, 2020). Niedobór witaminy K może prowadzić do niekontrolowanych krwawień, ponieważ upośledza on formowanie skrzepów krwi.

Aby zapobiec niedoborowi witaminy K, Amerykańska Akademia Pediatrii (2022) zaleca profilaktyczne podanie witaminy K domięśniowo (im) w następujących dawkach:

• masa urodzeniowa niemowlęcia powyżej 1500 g: 1 mg witaminy K w ciągu 6 godzin od narodzin,
• masa urodzeniowa niemowlęcia poniżej 1500 g: 0,3–0,5 mg/kg w ciągu 6 godzin od narodzin.

Ryzyko niedoboru witaminy K jest zwiększone w przypadku:

• niemowląt urodzonych przedwcześnie,
• niemowląt, które nie otrzymały witaminy K krótko po narodzinach,
• niemowląt urodzonych przez matki z zaburzeniami wchłaniania lub stosujące leki przeciwpadaczkowe, antybiotyki, warfarynę lub środki przeciwgruźlicze,
• niemowląt z zaburzeniami wchłaniania, cholestazą (spowolnienie lub zatrzymanie przepływu żółci z wątroby) lub chorobami wątroby.

Tabela 5.6 przedstawia trzy typy krwawienia z niedoboru witaminy K (VKDB) w zależności od czasu wystąpienia objawów. Wczesne i klasyczne VKDB występuje u 1 na 60 do 1 na 250 noworodków, podczas gdy późne VKDB dotyka 1 na 14 000 do 1 na 25 000 niemowląt. Noworodki, które nie otrzymały zastrzyku z witaminą K, są 81 razy bardziej narażone na rozwój późnego VKDB (Hand i in., 2022).

Niedobór żelaza

Niedobór żelaza, zarówno z anemią, jak i bez niej, może powodować obniżenie wyników w nauce z powodu słabej koncentracji, problemów z pamięcią oraz deficytów wzrokowych i słuchowych, co wpływa na rozwój społeczno-emocjonalny (Rodríguez-Mañas i in., 2023). Dzieci uczestniczące w zajęciach pozalekcyjnych mogą odczuwać niski poziom energii, co negatywnie wpływa na ich wydolność fizyczną. Objawy związane z anemią z niedoboru żelaza (IDA) rozwijają się stopniowo u dzieci w wieku szkolnym i mogą być trudne do wykrycia. W przypadku zidentyfikowania niedoboru zalecane jest leczenie i zmiany w diecie, aby zapewnić spożycie 3–6 mg/kg/dobę żelaza elementarnego przez 2–3 miesiące.

Niedobór witaminy D

Rozpuszczalna w tłuszczach witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym i odgrywa kluczową rolę w optymalnym wzroście kości. Ponadto witamina D wpływa na adaptacyjną odpowiedź immunologiczną, a jej niedobór wiąże się z podwyższonym ryzykiem infekcji (Giannini i in., 2022). Ze względu na spadek czasu spędzanego przez dzieci na świeżym powietrzu i wzrost użycia filtrów przeciwsłonecznych, niedobór witaminy D ponownie stał się problemem zdrowia publicznego, dotykając 15% dzieci w wieku 1–11 lat (Porto i Abu-Alreesh, 2022). Do grupy dzieci o podwyższonym ryzyku niedoboru witaminy D należą dzieci, u których występuje:

• zmniejszone spożycie witaminy D w diecie,
• ciemniejszy odcień skóry,
• nadwaga,
• ograniczony kontakt ze słońcem,
• choroba związana z zaburzeniami wchłaniania – celiakia, mukowiscydoza, niewydolność trzustki i zespół krótkiego jelita.

Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca, aby wszystkie niemowlęta poniżej 12. miesiąca życia otrzymywały codziennie 400 jednostek witaminy D, a dzieci powyżej 12. miesiąca życia – 600 jednostek dziennie (Porto i Abu-Alreesh, 2022). Dzieci z ryzykiem niedoboru lub już zdiagnozowanym niedoborem będą potrzebowały wyższych dawek.

Niedobór cynku

Cynk to minerał niezbędny dla wzrostu dzieci. Jego niedobory mogą wpływać na proces hematopoezy, prowadząc do osłabienia odporności i słabego gojenia się ran. Niedobór cynku dotyczy do 80% dzieci na całym świecie, zazwyczaj z powodu ubogiej diety lub braku bezpieczeństwa żywnościowego (Vreugdenhil i in., 2021). Cynk naturalnie występuje w mięsie, drobiu, rybach, nabiale, jajkach oraz suchych roślinach strączkowych. Osoby na restrykcyjnej diecie wegetariańskiej są narażone na niedobór cynku szczególnie, ponieważ organizm nie przyswaja łatwo cynku zawartego w owocach, warzywach i pieczywie.

Niedobór żelaza

W okresie dojrzewania zapotrzebowanie na żelazo wzrasta z powodu zwiększenia objętości krwi oraz rozwoju masy mięśniowej. Istnieją różnice płciowe w zakresie niedoboru żelaza bez anemii u młodzieży: dotyka on od 9% do 20% dziewcząt, ale mniej niż 1% chłopców. Częstość występowania anemii z niedoboru żelaza (ang. IDA) u młodych dziewcząt, które nie miesiączkują, wynosi 3% (Mattiello i in., 2020). Młode kobiety są szczególnie narażone na rozwój niedoboru żelaza z powodu menstruacji. Około 7% miesiączkujących nastolatek cierpi na anemię z niedoboru żelaza, a te, które doświadczają obfitego krwawienia miesiączkowego (menorrhagii), są w grupie podwyższonego ryzyka (Eiduson i in., 2021; Mattiello i in., 2020). Trudno jest precyzyjnie określić obfitość krwawienia miesiączkowego poza badaniami klinicznymi, jednak nadmierna utrata krwi menstruacyjnej, która wpływa na jakość życia, wymaga dalszej oceny i leczenia (Mansour i in., 2021). Pomocne może być liczenie częstotliwości zmiany podpasek lub tamponów. Na przykład konieczność ich zmiany co 1–2 godziny jest zgodna z obfitym krwawieniem miesiączkowym (Fulton, 2022).

Do częstych objawów niedoboru żelaza i anemii z niedoboru żelaza u młodzieży należą:

• osłabione zdolności psychomotoryczne,
• trudności w koncentracji,
• obniżone wyniki w nauce,
• duszność,
• przyspieszone bicie serca,
• bóle głowy,
• zawroty głowy i omdlenia,
• zespół niespokojnych nóg,
• drażliwość,
• łagodne osłabienie,
• zmęczenie i potrzeba częstszych drzemek.

Jako pierwszy krok w leczeniu niedoboru żelaza i wywołanej nim anemii u młodzieży zaleca się doustną suplementację w dawce 3–6 mg/kg elementarnego żelaza dziennie przez 2–3 miesiące (Miniero i in., 2019). Młodzież wymaga również poradnictwa dotyczącego modyfikacji diety oraz sposobów radzenia sobie z potencjalnymi skutkami ubocznymi suplementacji żelaza. Długoterminowe zmiany w diecie będą niezbędne dla młodych kobiet z niedoborem żelaza lub anemią związaną z menstruacją. Aby terapia była skuteczna, zmiany żywieniowe powinny odpowiadać indywidualnym preferencjom. Należy zwiększyć spożycie pokarmów bogatych w żelazo hemowe (czerwone mięso, wątróbka). Opcje wegetariańskie mogą obejmować rośliny strączkowe, fasolę, tofu, płatki owsiane i komosę ryżową.

Nastolatek sportowiec

Nastoletni sportowcy mają wysokie zapotrzebowanie na składniki odżywcze ze względu na intensywny wzrost i duży wydatek energetyczny związany z codziennym treningiem. Ograniczony czas na przygotowywanie posiłków oraz dążenie do szczupłej sylwetki w celu poprawy wyników sportowych zwiększają ryzyko niedoborów żywieniowych i zaburzeń odżywiania, które mogą mieć długofalowe konsekwencje zdrowotne (Kontele i Vassilakou, 2021).

Szczególnie narażeni na niedobór żelaza są sportowcy ograniczający spożycie mięsa. U młodych sportsmenek wysokie zapotrzebowanie na żelazo, niska zawartość tego pierwiastka w diecie oraz utrata krwi podczas menstruacji zwiększają ryzyko niedokrwistości (IDA), co negatywnie wpływa na wytrzymałość fizyczną i wydolność umysłową. U chłopców niedobór żelaza częściej wynika z intensywnych treningów niż z diety (Desbrow, 2021).

Niedobór żelaza może objawiać się skrajnym zmęczeniem, zwiększoną podatnością na infekcje, zaburzoną funkcją mięśni szkieletowych oraz osłabionym podejmowaniem decyzji (Berg, 2019). Ocena pod kątem niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza powinna być rozważana zarówno dla sportowców płci żeńskiej, jak i męskiej wykazujących te objawy. Sportowcy najbardziej narażeni na niedobór żelaza to dziewczęta mające niedowagę lub niedożywienie, a będące wegetariankami lub spożywające ograniczone ilości produktów bogatych w żelazo, cierpiące na zaburzenia wchłaniania bądź uprawiające dyscypliny wytrzymałościowe lub związane z kontrolą masy ciała, np. gimnastykę sportową.

Niedobór żelaza

Podobnie jak w innych grupach wiekowych, u dorosłych młodych i w średnim wieku najczęstszymi przyczynami anemii są niedobór żelaza (ID) i niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA), choć wpływają na to również inne niedobory, np. kwasu foliowego i witaminy B₁₂ (NIH, 2023). U dorosłych w wieku 19–50 lat mężczyźni potrzebują więcej cynku oraz witamin C, K i B kompleks, natomiast miesiączkujące kobiety w tym samym wieku wymagają większej ilości żelaza. Kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na anemię z niedoborów żywieniowych niż mężczyźni, a umiarkowana do ciężkiej anemia u kobiet niebędących w ciąży jest pięciokrotnie częstsza u niż u mężczyzn. W USA zauważane są znaczne różnice rasowe, z najwyższym odsetkiem przypadków wśród dorosłych nielatynoskich czarnoskórych, a następnie latynoskich i białych (Malek i in., 2019; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2020a; Rodríguez-Mañas i in., 2023).

Problem niedoborów żelaza może mieć także duże znaczenie dla krwiolecznictwa. U 25–35% osób będących regularnymi dawcami krwi może wystąpić niedobór żelaza, który często pozostaje niewykryty, jeśli nie towarzyszy mu anemia (NIH, 2023). Budzi to obawy o zdrowie regularnych dawców oraz jakość oddawanej przez nich krwi (Hod i in., 2022).

Niedobory kwasu foliowego, witaminy B₁₂ i witaminy K

Niedobory kwasu foliowego, witaminy B₁₂ i witaminy K u dorosłych mogą być wtórne do przewlekłych chorób wątroby i nadmiernego spożycia alkoholu. Dorośli w średnim wieku często spożywają mniej niż zalecane dzienne dawki większości niezbędnych mikroelementów, co prowadzi do niedoborów zwiększających ryzyko niektórych chorób przewlekłych. Choroby przewlekłe stają się także coraz powszechniejsze wśród młodych dorosłych, często z powodu złej diety, braku aktywności fizycznej i palenia (Rodríguez-Mañas i in., 2023). Sześćdziesiąt procent dorosłych z przewlekłą niewydolnością serca ma ID, a 17% z nich cierpi na IDA. Etiologia tego zjawiska jest wieloczynnikowa i może być związana z:

• niedostatecznym odżywianiem,
• złym wchłanianiem,
• wadliwym mobilizowaniem zasobów żelaza,
• kacheksją sercową (niezamierzona, ciężka utrata masy ciała spowodowana niewydolnością serca),
• stosowaniem aspiryny lub innych leków przeciwzakrzepowych, które mogą powodować mikroskopijne krwawienie w przewodzie pokarmowym.

Planując zadania dla dorosłych z IDA, powinno się uwzględniać ich zmniejszoną wydolność fizyczną i zdolność do pracy z powodu związanych z tym objawów, takich jak zmęczenie, osłabienie i duszność (Jefferds i in., 2022).

Niedobór żelaza

Osoby starsze należą do grupy o najwyższym odsetku niedokrwistości spowodowanej niedoborem składników odżywczych, przy czym największa częstość występuje u osób w wieku 80–85 lat. To jedyna grupa wiekowa, w której mężczyźni mają nawet dwukrotnie wyższy wskaźnik anemii niż kobiety. Niedokrwistość u seniorów wiąże się ze zwiększoną częstością hospitalizacji oraz wyższą śmiertelnością. Szacuje się, że 25–30% starszych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca cierpi na anemię, co pogarsza ich wydolność funkcjonalną i znacząco zwiększa ryzyko zgonu (Ambrosy i in., 2019).

Wraz z wiekiem rezerwy żelaza w organizmie maleją, a jego niedoborowi sprzyja zmniejszone spożycie pokarmów bogatych w ten pierwiastek, częstsze zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym oraz utajona utrata krwi. Czynniki te zwiększają ryzyko niedoboru żelaza (ID) i niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) w populacji seniorów (Burton i in., 2020; Kaur i in., 2019). Szczegółowe dane na temat częstości występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) u osób starszych znajdują się w Tabeli 5.7.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) u osób starszych mogą obejmować:

• depresję,
• zmęczenie,
• utratę siły mięśniowej,
• obniżoną funkcję poznawczą.

Żywność bogata w żelazo, taka jak wzbogacone zboża i płatki, oraz doustna suplementacja żelaza stanowią pierwszy krok po potwierdzeniu niedoboru. Jednak z powodu częstych problemów z wchłanianiem w przewodzie pokarmowym w tej grupie wiekowej, konieczna może się okazać suplementacja żelaza drogą pozajelitową (Burton i in., 2020).

Niedobory kwasu foliowego i witamin z grupy B

Niedobory witaminy B₁₂ i kwasu foliowego wśród osób starszych pozostają istotnym wyzwaniem. Około 10–30% osób starszych cierpi na zapalenie zanikowe żołądka, które może zakłócać wchłanianie witaminy B₁₂ i kwasu foliowego (NIH, 2022). Dodatkowo, procesy metaboliczne tych mikroskładników są ze sobą powiązane, co utrudnia identyfikację źródła objawów fizycznych (Socha i in., 2020). Objawy i symptomy obejmują:

• zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych,
• zaburzenia poznawcze,
• bezsenność,
• obniżony nastrój,
• zmniejszoną zdolność podejmowania decyzji,
• obniżoną sprawność fizyczną, co zwiększa ryzyko upadków i złamań.

Niedobór kwasu foliowego częściej wynika z obniżonego wchłaniania i niedostatecznego spożycia w diecie, podczas gdy niedobór witaminy B₁₂ jest częściej związany z zaburzeniami wchłaniania składników odżywczych (choroby malabsorpcji) oraz polifarmakoterapią. Łagodny niedobór witaminy B₁₂ występuje u 20% osób powyżej 60. roku życia, a ciężki u 6% osób powyżej 70. roku życia (NIH, 2022). Objawy niehematologiczne mogą być zarówno nieokreślone i niespecyficzne, jak i poważne, neurologiczne oraz neuropsychiatryczne (Stauder i in., 2018). Niedobór kwasu foliowego zgłaszany jest u 5–20% osób starszych i jest częstszy u osób palących, nadużywających alkoholu, otyłych lub żyjących samotnie (Rotstein i in., 2022). Niedokrwistość z niedoboru witaminy B₁₂ może występować wraz z objawami neurologicznymi, które nie pojawiają się u osób z niedokrwistością spowodowaną niedoborem kwasu foliowego (Stauder i in., 2018). Niedokrwistość związaną z tymi deficytami można odróżnić od niedokrwistości z niedoboru żelaza na podstawie wielkości czerwonych krwinek. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest bowiem mikrocytowa, podczas gdy deficyty kwasu foliowego i witaminy B₁₂ są makrocytowe. Leczenie sprowadza się do suplementacji niedoborowych składników oraz modyfikacji diety.

Wrodzone zaburzenia hematologiczne

Anemia sierpowata (ang. Sickle Cell Disease, SCD), genetyczna hemoglobinopatia z przewlekłą anemią, jest najczęściej występującym dziedzicznym zaburzeniem krwi w Stanach Zjednoczonych (McCaskill i in., 2018) i wpływa na kształt hemoglobiny, co skutkuje zablokowaniem przepływu krwi. Osoby z SCD są bardziej podatne na niedobory mikro- i makroskładników odżywczych (węglowodanów, tłuszczów i białek) związane z nadreaktywną hematopoezą – fizjologiczną reakcją wywołaną przewlekłą anemią. Niedobory składników odżywczych nasilają stres oksydacyjny w organizmie, zaburzając równowagę między produkcją wolnych rodników a mechanizmami obrony antyoksydacyjnej. W konsekwencji przyczyniają się do częstszych i cięższych kryzysów naczyniowo-okluzyjnych w przebiegu anemii sierpowatej. U osób z SCD mogą one prowadzić do następujących konsekwencji (Umeakunne i Hibbert, 2019):

• opóźniony wzrost i rozwój,
• obniżona jakość życia,
• przewlekły stan zapalny,
• bolesne kryzysy naczyniowo-okluzyjne,
• zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu, nadciśnienia płucnego, chorób serca i nerek.

Podobnie jak w przypadku SCD, talasemia jest genetyczną hemoglobinopatią, charakteryzującą się mniejszą ilością białka przenoszącego tlen i mniejszą liczbą czerwonych krwinek. Istnieje wiele genetycznych form talasemii o różnym stopniu nasilenia. Choroba ta wiąże się z podobnymi zagrożeniami żywieniowymi jak anemia sierpowata.

Aby zapobiec poważnym niedoborom żywieniowym, osoby z anemią sierpowatą (SCD) i talasemią powinny stosować dietę wysokokaloryczną, bogatą w składniki odżywcze. W przypadku SCD kluczowe znaczenie ma odpowiednie nawodnienie, które może zmniejszyć częstotliwość bolesnych epizodów okluzyjnych naczyń. Dodatkowo zaleca się codzienną suplementację kwasów tłuszczowych omega-3, kwasu foliowego, wysokodawkowej witaminy D oraz multiwitaminy niezawierającej żelaza.

U osób z talasemią spożywanie czarnej herbaty może ograniczyć wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym, co jest istotne w kontekście ryzyka jego nadmiernego gromadzenia (Goldberg i in., 2018; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2020b; Srichairatanakool i in., 2020).

U dzieci z anemią sierpowatą (SCD) niedobór witaminy D występuje pięć razy częściej niż u dzieci bez SCD i wiąże się z częstszymi hospitalizacjami (McCaskill i in., 2018). Jednocześnie wykazano, że u takich osób dieta bogata w ryby, mleko, ser i jajka zmniejsza liczbę hospitalizacji (McCaskill i in., 2018). Wysokie dawki witaminy D (powyżej 3000 jednostek dziennie) wspierają natomiast odpowiedź immunologiczną i obniżają ryzyko infekcji dróg (Umeakunne i Hibbert, 2019). Najnowsze badania wskazują, że witamina D oraz przewlekłe stany zapalne odgrywają kluczową rolę w regulacji homeostazy żelaza. Dlatego odpowiednia suplementacja witamin i kontrolowanie stanów zapalnych mogą przyczyniać się do łagodzenia anemii (Natalucci i in., 2021). Składniki diety śródziemnomorskiej mają silne właściwości przeciwzapalne. Udowodniono np., że oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia hamuje prozapalną kaskadę reakcji (Natalucci i in., 2021). Również inne produkty w tej diecie, bogate w antyoksydanty, wspierają działanie przeciwzapalne oraz korzystnie wpływają na mikrobiotę jelitową. A są to:

• czerwone, pomarańczowe i żółte owoce oraz ciemnozielone liście warzyw (witaminy),
• imbir,
• zielona herbata,
• czosnek,
• czarny pieprz,
• kurkuma.

Ponadto dorośli z hemoglobinopatiami powinni unikać spożywania alkoholu, ponieważ potęguje on uszkodzenia oksydacyjne spowodowane nadmiarem żelaza (Milman, 2021).

Hemochromatoza genetyczna

Hemochromatoza genetyczna powoduje nadmierne wchłanianie żelaza z diety z powodu zmniejszonego wydzielania hormonu hepcydyny. Jest to najczęstsze autosomalne recesywne zaburzenie występujące u osób białych, dotykające jedną na 300–500 osób pochodzenia północnoeuropejskiego (Porter i Prashanth, 2023). U mężczyzn jest dwa razy częstszy niż u kobiet i może prowadzić do dysfunkcji wielu narządów. Nadmiar żelaza pochodzącego z diety (zarówno hemowego, jak i niehemowego) jest kontrolowany głównie poprzez modyfikacje diety (Milman, 2021). Zaleca się:

• stosowanie diety wegetariańskiej lub półwegetariańskiej,
• spożywanie co najmniej 600 g owoców i warzyw dziennie, najlepiej świeżych,
• unikanie czerwonego mięsa pochodzącego od ssaków (np. wołowina, wieprzowina, jagnięcina); zamiast tego zalecane jest chude mięso drobiowe (jednak nie więcej niż 200 g tygodniowo),
• ograniczenie spożycia przetworzonego mięsa i włączenie innych źródeł białka, takich jak ryby, jajka czy rośliny strączkowe,
• spożywanie produktów pełnoziarnistych,
• unikanie produktów wzbogacanych żelazem (np. płatków śniadaniowych),
• picie wody, zielonej lub czarnej herbaty, kawy oraz mleka o niskiej zawartości tłuszczu,
• unikanie napojów alkoholowych.

Hemofilia

Hemofilia to dziedziczne zaburzenie krzepnięcia krwi sprzężone z chromosomem X, prowadzące do obniżenia poziomu czynnika VIII lub IX. Występuje u jednego na 5000 nowo narodzonych chłopców, powodując spontaniczne krwawienia, często w stawach, oraz poważne krwawienia po urazach lub wypadkach (CDC, 2023a). W kontekście odżywiania istotne jest zarządzanie wagą i utrzymanie poziomu żelaza, aby zapobiec niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA). Ze względu na ograniczoną aktywność fizyczną, mającą na celu minimalizację ryzyka krwawień, osoby z hemofilią są bardziej narażone na otyłość. Nadmierna masa ciała dodatkowo obciąża stawy i zwiększa napięcie mięśni, co może prowadzić do krwawień w układzie mięśniowo-szkieletowym (Lim i in., 2020). Dlatego zbilansowana dieta oraz dostosowana aktywność fizyczna odgrywają kluczową rolę w profilaktyce powikłań związanych z hemofilią. Zalecana dieta obejmuje produkty bogate w żelazo, takie jak chude czerwone mięso, zielone warzywa liściaste, brokuły, suszona fasola, produkty zbożowe i rodzynki. Ważne jest spożywanie produktów zawierających witaminę C, takich jak natka pietruszki, papryka, truskawki czy cytryny, aby poprawić wchłanianie żelaza.

Wpływ nowotworów na odżywianie i funkcję hematologiczną

Zaawansowany wiek jest czynnikiem ryzyka niedoborów żywieniowych. Dodatkowo obecność chorób przewlekłych, w tym nowotworów złośliwych, może szybko prowadzić do niedożywienia. Te współistniejące choroby mogą przyczynić się do zmniejszonej tolerancji terapii przeciwnowotworowej, co wpływa na przeżywalność pacjentów (Stauder i in., 2020).

Częstość występowania anemii w przypadku nowotworów może przekraczać 90% we wszystkich grupach wiekowych i jest zazwyczaj związana z działaniem leków, infekcjami lub zaburzeniami hematopoezy. Częste problemy to trudności w wykonywaniu codziennych czynności wpływające na jakość życia, zmniejszenie produktywności oraz brak możliwości pracy. Zmęczenie jest najczęściej zgłaszanym dokuczliwym objawem nowotworu i jest bezpośrednio związane z anemią (Gilreath i Rodgers, 2020). Zmęczenie i brak apetytu często występują razem, co skutkuje niemożnością przygotowania posiłków, co z kolei nasila anemię.

Funkcjonalny niedobór żelaza – stan, w którym żelazo nie jest skutecznie wykorzystywane do produkcji prekursorów erytroidalnych, mimo pozornie odpowiednich jego zasobów w organizmie – wraz z niedożywieniem i anoreksją przyczyniają się do anemii związanej z nowotworem (Natalucci i in., 2021). W Tabeli 5.8 przedstawiono typy niedoboru żelaza w przebiegu nowotworów. Z drugiej strony, nadmiar żelaza może wystąpić u pacjentów z objawową anemią otrzymujących transfuzje krwinek czerwonych, co może zaburzać skuteczną hematopoezę i przyczyniać się do rozwoju anemii (Gilreath i Rodgers, 2020). Inne niedobory mikroskładników wpływające na funkcję hematologiczną u osób z nowotworem obejmują kwas foliowy i witaminę B₁₂.

Około 50% dorosłych z rakiem jelita grubego cierpi na anemię z powodu przewlekłej utraty krwi z przewodu pokarmowego (Chardalias i in., 2023). Częstość występowania anemii w innych nowotworach wynosi od 29% do 46%, głównie z powodu przewlekłych chorób, anemii wywołanej chemioterapią, anemii związanej z niedoborami żywieniowymi, przewlekłej anoreksji oraz niepożądanych objawów żołądkowo-jelitowych, takich jak nudności, wymioty i biegunka (Busti i in., 2018).

Interakcje leków stosowanych w terapii chorób układu krwiotwórczego z żywnością

Niektóre terapie stosowane w chorobach hematologicznych mogą nie działać zgodnie z zamierzeniami, jeśli są przyjmowane z określonymi pokarmami. Ograniczenie grup produktów spożywczych w już osłabionym stanie odżywienia może prowadzić do dodatkowych niedoborów mikroelementów. Na przykład osoby wymagające suplementacji żelaza są informowane, aby unikać płatków zbożowych, błonnika pokarmowego, herbaty, kawy, jajek i mleka podczas przyjmowania suplementów żelaza, ponieważ wiadomo, że te produkty obniżają jego wchłanianie (Moustarah, 2022).

W przeciwieństwie do osób z innymi chorobami hematologicznymi omawianymi wcześniej, osoby z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (SCD) i talasemią są narażone na przeciążenie żelazem, a nie jego niedobór. Główną przyczyną nadmiaru żelaza jest terapia przetoczeniami krwinek czerwonych. Jednakże u osób z talasemią przeciążenie żelazem może wystąpić zarówno zależnie, jak i niezależnie od transfuzji, z powodu zwiększonego wchłaniania jelitowego żelaza wynikającego z nieskutecznej erytropoezy (Srichairatanakool i in., 2020). W związku z tym osoby te są informowane, aby unikać żywności bogatej w żelazo. Tempo akumulacji żelaza różni się i koreluje z liczbą otrzymanych transfuzji krwinek czerwonych. Każda jednostka zagęszczonych krwinek czerwonych zawiera 200–250 mg żelaza elementarnego, co odpowiada 0,3–0,6 mg/kg/dzień żelaza elementarnego, a większość starszych dzieci i dorosłych zależnych od transfuzji otrzymuje 2–4 jednostki krwi miesięcznie. Objawy i związane z nimi zagrożenia zdrowotne wynikające z przeciążenia żelazem zależą od miejsca jego akumulacji. Najczęstszymi początkowymi miejscami gromadzenia się tego pierwiastka są wątroba, serce i gruczoły dokrewne (Srichairatanakool i in., 2020). Częste komplikacje przeciążenia żelazem u osób z hemoglobinopatiami obejmują:

• zwiększone ryzyko zakrzepicy,
• nadciśnienie płucne,
• niedoczynność tarczycy,
• hipogonadyzm,
• osteoporozę.

Pielęgniarki i pielęgniarze powinni dbać o przestrzeganie praw pacjenta w zakresie podawania leków, w tym o świadomość przeciwwskazań oraz interakcji leków z żywnością. Równie istotna jest ocena stanu odżywienia przed rozpoczęciem leczenia chorób hematologicznych oraz opracowanie planu zapobiegania dalszym niedoborom żywieniowym, które mogą wpływać na skuteczność terapii.

Leczenie i leki powodujące niedobory żywieniowe

Leczenie nowotworów hematologicznych może prowadzić do niedoborów żywieniowych z powodu zmniejszonego spożycia pokarmu, co jest wynikiem działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, biegunka, owrzodzenia jamy ustnej i brak apetytu. Tradycyjna chemioterapia oraz nowoczesne terapie celowane mogą wpływać na odczuwanie smaku i produkcję śliny, co dodatkowo zmniejsza zainteresowanie pacjenta jedzeniem.

Wiele najczęstszych nowotworów hematologicznych, takich jak zespoły mielodysplastyczne oraz szpiczak mnogi (choroba atakująca komórki plazmatyczne w szpiku kostnym), występuje u osób starszych. Średni wiek diagnozy nowotworów hematologicznych u dorosłych wynosi 70 lat, a 40% pacjentów w tym wieku wykazuje zmniejszone spożycie pokarmu nawet bez związku z leczeniem onkologicznym. Występowanie niedożywienia u tych osób wynosi około 30% i częściej dotyczy mężczyzn (Stauder i in., 2020). Do objawów związanych z niedożywieniem należą wysoki wskaźnik stanu zapalnego ogólnoustrojowego, zmiany nastroju i funkcji poznawczych oraz umiarkowane do silnego zmęczenie. Zmniejszone spożycie pokarmu, utrata masy ciała oraz laboratoryjne dowody niedożywienia są związane z niższymi wskaźnikami przeżywalności wśród starszych dorosłych z nowotworami hematologicznymi (Stauder i in., 2020). Kompleksowa ocena żywieniowa, szybka interwencja z uzupełnieniem mikro- i makroskładników oraz skierowanie do dietetyka są w przypadku takich pacjentów niezbędne.