Cel dydaktyczny
Po przeczytaniu tego podrozdziału będziesz w stanie:
- 5.1.1 dokonać oceny pacjenta, zidentyfikować objawy ze strony układu krwiotwórczego oraz przeanalizować ich związek z odżywianiem;
- 5.1.2 zaplanować zalecenia dietetyczne dla pacjentów ze schorzeniami układu krwiotwórczego;
- 5.1.3 ocenić plan żywieniowy pod kątem jego wpływu na zdrowie układu krwiotwórczego.
Badanie podmiotowe
Badanie fizykalne przeprowadzane przez pielęgniarkę lub pielęgniarza w odniesieniu do układu krwiotwórczego ma na celu ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz identyfikację występujących u niego potencjalnych problemów związanych z układem krwiotwórczym. Wykonywanie takich badań jest istotne w diagnozowaniu chorób hematologicznych, takich jak np. anemia, leukopenia czy zaburzenia krzepnięcia.
Ocenę stanu pacjenta należy rozpocząć od zebrania wywiadu zdrowotnego. Istotne są tak podstawowe parametry, jak wiek i płeć, ponieważ funkcja szpiku kostnego i odporność organizmu zmniejszają się z wiekiem, a płeć wpływa na specyficzne czynniki ryzyka związane ze zmianami hematologicznymi (Márquez i in., 2020). Wywiad zdrowotny obejmuje historię choroby i przebyte zabiegi operacyjne, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń hematologicznych oraz epizodów krwawień, chorób autoimmunologicznych i chorób przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zaburzeń wchłaniania. Historia choroby dotycząca przeprowadzonych zabiegów operacyjnych powinna obejmować obecność powikłań pooperacyjnych, takich jak utrudnione gojenie ran oraz nadmierne krwawienie lub krwiaki podskórne. Należy również zgromadzić informacje na temat historii medycznej rodziny, ponieważ dziedziczne anemie i niektóre zaburzenia metaboliczne mogą wpływać na hematopoezę. Ponadto, ze względu na to, że przyjmowanie niektórych leków może wywoływać skutki uboczne dotyczące układu krwiotwórczego, pielęgniarka powinna uzyskać dokładną listę aktualnie przyjmowanych przez pacjenta leków, w tym produktów dostępnych bez recepty, witamin, ziół i suplementów diety, które mogą wskazywać na czynniki ryzyka przy analizie danych zdrowotnych.
Podczas wywiadu podmiotowego pielęgniarka lub pielęgniarz zadaje pacjentowi pytania, które pozwalają uzyskać informacje o dolegliwościach i objawach mogących wskazywać na problemy z układem krwiotwórczym. W wywiadzie z pacjentem należy zwrócić uwagę na:
- Zmiany w wyglądzie skóry. Czy pacjent zauważył jej bladość, szczególnie w okolicach dłoni, warg czy spojówek? Bladość skóry może wskazywać na anemię. Czy skóra jest bardziej skłonna do siniaków lub wybroczyn? To z kolei może sugerować problemy z krzepnięciem krwi lub zaburzenia w produkcji płytek krwi.
- Zmiany w samopoczuciu. Czy pacjent czuje się osłabiony, zmęczony lub apatyczny? Te objawy mogą sugerować niedokrwistość. Czy występują u niego zawroty głowy lub omdlenia, szczególnie przy wstawaniu? Może to wskazywać na niedobór czerwonych krwinek lub problemy z ciśnieniem krwi związane z anemią.
- Objawy krwawienia. Czy pacjent doświadcza częstych wybroczyn skórnych lub krwawień z nosa czy dziąseł? To może sugerować zaburzenia w krzepnięciu lub niską liczbę płytek krwi.
- Problemy z układem limfatycznym. Czy pacjent zauważył powiększenie węzłów chłonnych? Powiększenie węzłów może świadczyć o infekcji, nowotworze lub chorobach autoimmunologicznych.
- Historię chorób hematologicznych. Pielęgniarka lub pielęgniarz mogą pytać o wcześniejsze diagnozy, takie jak anemia, leukopenia, choroby nowotworowe układu krwiotwórczego (np. białaczka), problemy z układem krzepnięcia czy rodzinne skłonności do takich schorzeń.
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe układu krwiotwórczego obejmuje ocenę stanu pacjenta przy użyciu odpowiednich technik diagnostycznych.
- Ocena skóry i błon śluzowych. Należy sprawdzić wygląd skóry, ocenić jej kolor, elastyczność, obecność wybroczyn, siniaków, krwawień. Bledsza skóra lub błony śluzowe mogą sugerować anemię.
- Węzły chłonne. Palpacja węzłów chłonnych (np. szyjnych, pachowych, pachwinowych) w celu wykrycia powiększenia lub bolesności. Powiększone węzły chłonne mogą wskazywać na infekcję lub choroby nowotworowe, takie jak chłoniaki.
- Jama brzuszna. Pielęgniarka lub pielęgniarz mogą osłuchiwać i zbadać palpacyjnie jamę brzuszną w celu oceny powiększenia śledziony (splenomegalia) lub wątroby (hepatomegalia), co może być oznaką problemów z układem krwiotwórczym.
- Badanie układu krążenia. Należy obserwować pacjenta pod kątem przyspieszonego lub spowolnionego tętna, które mogą być związane z chorobami hematologicznymi.
- Ocena oddechu. Krótkotrwały oddech lub duszność mogą sugerować anemię lub inne problemy związane z niedostatecznym transportem tlenu w organizmie.
Wszystkie te obserwacje i pytania są niezbędne, aby odpowiednio ocenić stan zdrowia pacjenta w kontekście układu krwiotwórczego. Na podstawie zebranych danych pacjent może zostać skierowany na dalsze badania diagnostyczne, takie jak morfologia krwi, badania czynności wątroby czy USG jamy brzusznej.
Objawy subiektywne i obiektywne | Powiązany niedobór żywieniowy |
|---|---|
Niedokrwistość:
| Niedobory: żelazo, miedź, witamina B12, witamina C, witamina E, kwas foliowy |
Trombocytopenia/Koagulopatia:
| Niedobory: witamina K, witamina C, witamina E, witamina B12 |
Neutropenia:
| Niedobory: miedź, witamina D, witamina B12, witamina C |
Ocena diagnostyczna
Analiza krwi jest główną metodą diagnostyczną oceny zmian hematologicznych wynikających z niedoborów żywieniowych (Tabela 5.2). Niektóre wyniki badań laboratoryjnych mogą pomóc w ocenie stanu odżywienia pacjenta, np.:
- poziom prealbuminy może posłużyć do oceny statusu białkowego pacjenta,
- transferyna – białko transportujące żelazo do różnych tkanek i narządów – jest często oznaczana przy podejrzeniu niedoboru żelaza jako przyczyny anemii,
- pełna morfologia krwi obwodowej,
- poziom żelaza w surowicy krwi,
- poziom witaminy B12 i kwasu foliowego.
W przypadku pacjentów z problemami wchłaniania w przewodzie pokarmowym może być potrzebne wykonanie badań krwi pod kątem specyficznych niedoborów witamin (Read i in., 2021; Socha i in., 2020). Jeśli wyniki badań nie potwierdzają diagnozy u pacjentów z objawami, konieczne może się okazać wykonanie aspiracji i/lub biopsji szpiku kostnego, aby ocenić produkcję komórek macierzystych hematologicznych oraz mikrośrodowisko szpiku pod kątem ewentualnych nieprawidłowości.
Badanie diagnostyczne | Manifestacja hematologiczna lub inna | Uwagi pielęgniarskie |
|---|---|---|
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, pełny profil metaboliczny |
|
|
|
| |
|
| |
|
| |
Witamina C |
| |
|
| |
Miedź |
| |
Aspiracja/biopsja szpiku kostnego |
|
|
Analiza wpływu żywienia na układ krwiotwórczy
Rozwój umiejętności podejmowania decyzji klinicznych wymaga, aby osoby sprawujące opiekę pielęgniarską rozpoznawały nieprawidłowości laboratoryjne i odnosiły je do historii pacjenta oraz oceny fizykalnej (NCSBN, 2022). Łączenie informacji z historii żywieniowej pacjenta – np. brak czerwonego mięsa w diecie, krytycznie niski poziom hemoglobiny i objawy anemii – może prowadzić do identyfikacji potencjalnych komplikacji i planowania interwencji medycznych (Tabela 5.3).
Wśród zaburzeń krwi związanych z odżywianiem najbardziej typowa jest anemia z niedoboru żelaza, która często występuje u małych dzieci, kobiet w ciąży i osób starszych (Burtoni in., 2020). Charakteryzuje się niskim stężeniem hemoglobiny oraz małymi (mikrocytarnymi), bladymi (hipochromicznymi) krwinkami czerwonymi. Pielęgniarka powinna także uwzględnić inne hematologiczne zaburzenia związane z niedoborem składników odżywczych, takie jak:
- niedobór witaminy B12,
- niedobór kwasu foliowego,
- niedobór witaminy K,
- niedobór witaminy C,
- niedobór witaminy D.
Niedobór | Stan i osoby zagrożone | Zarządzanie medyczne | Uwagi pielęgniarskie |
|---|---|---|---|
Żelazo | Niemowlęta, miesiączkujące kobiety, osoby starsze (65+), weganie | Siarczan żelaza 100–200 mg/dziennie dla dorosłych, dawka zależna od stopnia anemii | Przyjmować 30–60 minut przed lub 2 godziny po posiłku, z witaminą C dla lepszej absorpcji; unikać środków zobojętniających i inhibitorów pompy protonowej; typowy efekt uboczny: zaparcia; źródła pokarmowe żelaza: czerwone mięso, fasola, ciemnozielone warzywa liściaste. |
Witamina B12 | Autoimmunologiczne zapalenie żołądka, celiakia, choroba zapalna jelit, operacja bariatryczna, ścisły weganizm, zaburzenia trzustki | Witamina B12 domięśniowo lub doustnie w wysokiej dawce codziennie | Pacjenci z zaburzeniami wchłaniania wymagają podawania pozajelitowego; chronić fiolki przed światłem; źródła pokarmowe: mięso, ryby, jajka, nabiał. |
Kwas foliowy | Kobiety w ciąży, osoby z zaburzeniami alkoholowymi, niedokrwistość hemolityczna, egzema | Kwas foliowy doustnie raz dziennie, dawka zależna od wieku | Przyjmować leki zobojętniające kwas solny i podnoszące pH w żołądku co najmniej 2 godziny po kwasie foliowym; stosować na początku ciąży, aby zapobiec wadom cewy nerwowej; źródła pokarmowe: zielone warzywa liściaste, owoce, orzechy, jajka, mięso. |
Witamina K | Noworodki, choroby wątroby, mukowiscydoza, celiakia, zapalenie jelit | Witamina K domięśniowo, podskórnie lub doustnie; dożylnie w przypadku krwawienia zagrażającego życiu | Wyniki badań laboratoryjnych mogą być zmienione przez leki: warfaryna, leki zobojętniające kwas solny, antybiotyki, aspiryna; źródła pokarmowe: ser, zielone warzywa, mięso, jajka. |
Witamina C | Niezapewnienie żywności, niemowlęta tylko na mleku krowim, osoby z zaburzeniami alkoholowymi, palacze, zaburzenia jedzenia | Kwas askorbinowy 100–300 mg/dziennie dla dzieci, 500–1000 mg/dziennie dla dorosłych | Może zmniejszać odpowiedź na warfarynę i antybiotyki; może zakłócać testy na glukozę we krwi i moczu; źródła pokarmowe: natka pietruszki, papryka, brokuły, brukselka, czarna porzeczka, truskawki, kiwi, grejpfrut, cytryny (Nagel, 2018). |
Witamina D | Osoby w domach opieki, osoby z ciemnym odcieniem skóry, otyłość, przewlekła choroba, ograniczona ekspozycja na słońce | Witamina D3 (cholekalcyferol) doustnie codziennie lub wysokodawkowo raz w tygodniu | Wyniki badań laboratoryjnych mogą być zmienione przez barbiturany i kortykosteroidy; źródła pokarmowe: tłuste ryby, wątroba, mleko wzbogacane. |