9.3 Planowanie i wdrażanie strategii żywieniowych wpływających na funkcjonowanie układu pokarmowego

Zalecenia żywieniowe dla zdrowych ciężarnych

• Zapotrzebowanie energetyczne – zgodnie z najnowszymi Normami Żywienia dla Populacji Polski z 2024 roku dzienne spożycie kalorii powinno wzrosnąć w stosunku do okresu przed ciążą:

  • I trymestr: +70 kcal/dobę
  • II trymestr: +260 kcal/dobę
  • III trymestr: +500 kcal/dobę
• Spożycie wody – zaleca się jego zwiększenie.
• Ograniczenie kofeiny – nie powinno przekraczać 200 mg/dzień.
• Dieta – niskosłodzona, z ograniczoną zawartością tłuszczów nasyconych i sodu. Powinny w niej dominować warzywa i owoce (zwłaszcza zielone, bogate w foliany i polifenole), produkty pełnoziarniste, ryby i chude mięsa, nasiona roślin strączkowych, jaja oraz orzechy.

• Suplementacja – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca przyjmowanie kluczowych składników:

  • Kwas foliowy: 400 µg dziennie dla wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym. W I trymestrze (do 12. tygodnia ciąży) 400–800 µg dziennie. W grupach podwyższonego ryzyka (np. kobiety z cukrzycą, otyłością, przyjmujące niektóre leki) dawki są wyższe, do 5 mg dziennie (Folate supplementation during the preconception period, pregnancy and puerperium, 2017).
  • DHA (kwas dokozaheksaenowy): minimum 200 mg dziennie dla wszystkich ciężarnych. W przypadku niskiego spożycia ryb zaleca się 400–600 mg DHA dziennie.
  • Witamina D: 1500-2000 IU dziennie dla kobiet z prawidłowym BMI. U kobiet z BMI > 30 kg/m² (otyłość) dawkę można zwiększyć do 4000 IU/dobę, najlepiej po konsultacji lekarskiej i badaniu stężenia witaminy D we krwi.
• Żelazo: całkowite zapotrzebowanie na ten mikroelement w okresie ciąży wynosi 1–1,2 g. Suplementacja żelaza w dawce do 30 mg/dobę jest dopuszczalna u kobiet bez anemii, ale z obniżonym stężeniem ferrytyny po 16. tygodniu ciąży (Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P., 2020).
• Błonnik – w czasie ciąży zalecane jest przyjmowanie 25–35 g dziennie. Błonnik w połączeniu z odpowiednim spożyciem wody pomaga zapobiegać zaparciom i powstawaniu hemoroidów, usuwa nadmiar cholesterolu z diety i wspiera mikrobiom jelitowy.
• Mikrobiom jelitowy – jego zdrowie w okresie ciąży jest kluczowe dla utrzymania prawidłowego stanu jelit i wsparcia układu odpornościowego. Dbanie o mikrobiom jelitowy matki może również zmniejszać ryzyko stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu. Prawidłowy mikrobiom zmniejsza produkcję mediatorów zapalnych, co wspiera właściwe funkcjonowanie błon śluzowych i optymalne wchłanianie składników odżywczych. Zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego do diety można włączyć probiotyki i prebiotyki. Probiotyki to produkty zawierające żywe bakterie i drożdże, głównie fermentowane, takie jak jogurt, miso, kefir, kimchi, ale także miód. Z kolei prebiotyki to substancje, które stymulują wzrost „dobrych” bakterii jelitowych.

Płód rozwija swój własny mikrobiom, bazujący na mikrobiomie matki. Jest on modyfikowany po narodzinach przez kontakt ze środowiskiem oraz dietę i styl życia po urodzeniu. Jednak dysbioza, czyli zaburzenie równowagi mikrobiomu matki, może przyczynić się do dysbiozy u niemowlęcia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2023, Garcia-Montero, 2023; Martinez, 2021, Szostak-Węgierek, 2021).

Pacjentka ciężarna ze współistniejącymi chorobami układu pokarmowego

Choroby układu pokarmowego, które mogą istotnie wpływać na stan odżywienia pacjentki ciężarnej oraz rozwój płodu, to m.in. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) – charakteryzujące się owrzodzeniami powierzchniowej wyściółki jelita grubego, kamica żółciowa, choroba refluksowa przełyku (GERD), niewydolność trzustki oraz cukrzyca typu 1 i 2 (Balestrieri i in., 2020; Szostak-Węgierek D. (2021) ). U ciężarnych pacjentek cierpiących na istniejące wcześniej schorzenia układu pokarmowego utrzymanie optymalnego odżywiania dla zdrowego przebiegu ciąży staje się wyzwaniem ze względu na potencjalnie upośledzone wchłanianie jelitowe.

Typowe dolegliwości ze strony układu pokarmowego występujące w fizjologicznej ciąży, takie jak nudności, wymioty, zaparcia, zgaga, biegunka, hemoroidy czy niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis gravidarum) mogą dodatkowo pogłębiać problemy z wchłanianiem i metabolizowaniem składników odżywczych u tych pacjentek.

Prawidłowe leczenie powszechnych problemów układu pokarmowego, które często występują nawet u zdrowych kobiet w okresie ciąży, może pomóc złagodzić dodatkowe obciążenie również w przypadku pacjentek z chorobami współistniejącymi. W ciąży o prawidłowym przebiegu standardowe interwencje obejmują zbilansowaną dietę, zwiększone spożycie płynów oraz aktywność fizyczną, a farmakoterapia jest zazwyczaj stosowana jako ostateczność. Jednak w przypadku pacjentek z przewlekłymi schorzeniami układu pokarmowego takie postępowanie może okazać się niewystarczające i już na początkowym etapie trzeba będzie zastosować bardziej zaawansowane terapie. W niektórych przypadkach, np. u pacjentek z chorobami autoimmunologicznymi układu pokarmowego, często rozważa się przerwanie przyjmowania leków immunosupresyjnych, które dotychczas utrzymywały ich chorobę w remisji. Pacjentki z GERD w ciąży mogą być zmuszone do stosowania mniej skutecznych środków, takich jak węglan wapnia, w celu kontrolowania objawów. Kamica żółciowa może być bezpiecznie monitorowana w ciąży, o ile nie prowadzi do infekcji ani ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednak nawet jeśli pęcherzyk żółciowy traci zdolność do wydzielania wystarczającej ilości niezbędnych enzymów trawiennych, możliwe jest leczenie poprzez suplementację enzymów.

Największe zagrożenie dla zdrowia ciąży stanowią choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Leki stosowane w ich terapii mogą zostać odstawione z powodu potencjalnego ryzyka dla płodu. Pacjentki z tymi schorzeniami są w ciąży szczególnie narażone na niedobory żelaza, witaminy D i witaminy B₁₂. Wynika to z upośledzonego wchłaniania składników odżywczych, będącego konsekwencją przewlekłego stanu zapalnego w jelitach. Dodatkowo w okresie zaostrzenia choroby pacjentki te mogą być zagrożone niedoborem kwasu foliowego ze względu na konieczność stosowania diety ubogiej w błonnik, możliwe zajęcie jelita krętego (miejsca wchłaniania kwasu foliowego) lub przyjmowanie leków zaburzających jego wchłanianie. Z tego względu suplementacja jest niezbędna, a poziomy żelaza, witaminy D i witaminy B₁₂ w surowicy powinny być regularnie monitorowane. Należy jednak pamiętać, że przyjmowanie żelaza, choć konieczne, może zwiększać ryzyko zaparć i bólów brzucha. Pacjentki powinny być poinformowane o znaczeniu zwiększonego spożycia wody i stosowania bezpiecznych środków przeczyszczających w czasie ciąży.

Ciężarne pacjentki z chorobami zapalnymi jelit powinny pozostawać pod stałą i ścisłą opieką gastroenterologa. Ponadto powyższe zaburzenia stanowią poważne zagrożenia dla płodu, ponieważ aktywna choroba matki może negatywnie wpływać na jego rozwój. Pacjentki te mają zwiększone ryzyko poronienia, stanu przedrzucawkowego, niedostatecznego przyrostu masy ciała u matki, przedwczesnego oddzielenia łożyska, przedwczesnego porodu, konieczności cesarskiego cięcia, narodzin noworodka o małej masie urodzeniowej oraz innych powikłań okołoporodowych.

Zalecenia dietetyczne dla pacjentek z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub WZJG w czasie ciąży pozostają takie same jak poza nią, jednak muszą być rozszerzone o dodatkowe potrzeby wynikające ze stanu ciąży. Edukacja żywieniowa takich pacjentek powinna koncentrować się na utrzymaniu zdrowego mikrobiomu jelitowego oraz unikaniu pokarmów wyzwalających objawy, które mogą być różne dla każdej pacjentki (Balestrieri, 2020; Mahadevan, 2019).

Produktami, które zwykle należy wyeliminować, są:

• pokarmy bogate w błonnik nierozpuszczalny (np. surowy jarmuż, skórki jabłek, nasiona słonecznika, kapusta, szparagi, kalafior),
• produkty o wysokiej zawartości laktozy (np. mleko krowie, lody, śmietany),
• sztuczne słodziki (np. sorbitol, aspartam),
• słodkie pokarmy i produkty z dodatkiem cukrów (np. ciastka, wyroby cukiernicze, syropy),
• słodzone napoje (np. napoje gazowane, soki, napoje z syropem),
• produkty o wysokiej zawartości tłuszczu (np. masło, tłuste sery, potrawy smażone),
• ostre potrawy (np. z dodatkiem chili),
• alkohol (generalnie odradzany w ciąży),
• kofeina (przeciwwskazana w ciąży).

Pacjentki w ciąży powinny również unikać pokarmów, które mogą nasilać stan zapalny jelit:

• czerwone mięso (wołowina, jagnięcina, wieprzowina),
• przetworzone mięso (wędliny, bekon, parówki),
• olej kokosowy, tłuszcze mleczne, olej palmowy,
• przetworzona żywność zawierająca dodatki, takie jak: karboksymetyloceluloza, polisorbat-80, karagen, maltodekstryna, dwutlenek tytanu, siarczany, guma guar.

Należy natomiast zwiększyć udział w diecie niektórych produktów, które pomagają zmniejszyć stan zapalny. A są to:

• owoce (np. banany, maliny, mus jabłkowy, owoce zmiksowane),
• warzywa (np. dynie, fasolka szparagowa, marchew gotowana do miękkości),
• pokarmy bogate w kwasy tłuszczowe omega-3 (np. tłuste ryby: łosoś, tuńczyk, makrela, nasiona chia, olej lniany, mielone siemię lniane),
• gotowane, schłodzone lub odgrzewane skrobie (np. ziemniaki, bataty, ryż, owsianka) – w celu uzyskania skrobi retrogradowanej,
• warzywa liściaste (po ugotowaniu, jeśli są tolerowane).

W ramach edukacji żywieniowej zalecane jest korzystanie z materiałów i rekomendacji przygotowywanych przez wiarygodne instytucje i organizacje zajmujące się schorzeniami jelit, takie jak: Crohn’s and Colitis Foundation czy J-elita – Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelit.

Zalecenia ogólne

• Karmienie piersią – zgodnie z PTGHiŻD zaleca się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. Mleko matki jest optymalne ze względu na łatwo przyswajalne białka i tłuszcze, co jest szczególnie korzystne dla niemowląt z problemami pokarmowymi (Rybak, 2016).
• Mleko modyfikowane – w przypadku niemożności karmienia piersią należy stosować preparaty mlekozastępcze dostosowane do wieku, przygotowywane ściśle według instrukcji producenta. Dodawanie nadmiernej ilości wody jest niebezpieczne.
• Rozszerzanie diety – od 6. miesiąca życia stopniowo wprowadza się pokarmy uzupełniające, w tym te bogate w żelazo (mięso, ryby, wzbogacane produkty zbożowe).
• Konsystencja pokarmów – niemowlęta nie muszą jeść tylko papkowatych pokarmów. Już od 7. miesiąca życia mogą uczyć się odgryzania i rozdrabniania jedzenia dziąsłami, językiem i śliną. Zbyt długie podawanie wyłącznie zblendowanych pokarmów może hamować tę naukę.
• Produkty mleczne – jogurt, masło, kefir, twaróg można podawać od początku rozszerzania diety. Mleka krowiego i napojów roślinnych nie należy podawać jako napoju zastępującego mleko podstawowe do 12. miesiąca życia.
• Jaja można wprowadzać w całości (gotowane na twardo przez 10–15 minut) od początku rozszerzania diety, zaleca się jedno małe jajo dwa razy w tygodniu.
• Produkty, których należy unikać do 12. miesiąca życia: podroby, przetwory mięsne, sól, cukier, miód. Soki owocowe oraz napoje roślinne (ryżowe, sojowe, orzechowe, zbożowe) nie są zalecane, chyba że istnieją uzasadnione klinicznie wyjątki (Zasady żywienia zdrowych niemowląt, 2021).
• Rozpoznawanie sytości i głodu – rodzice powinni odczytywać sygnały dziecka, aby uniknąć przekarmiania lub zmuszania go do jedzenia.

Niemowlęta z zaburzeniami układu pokarmowego

• Niemowlęta z wrodzonymi lub nabytymi chorobami i nieprawidłowościami układu pokarmowego wymagają zindywidualizowanego postępowania żywieniowego, aby zapewnić im prawidłowy wzrost i rozwój. Jest to szczególnie istotne, gdy problem ze strony układu pokarmowego prowadzi do zaburzeń wchłaniania składników odżywczych. Choć niemowlęta te potrzebują podobnych ilości makroskładników jak ich zdrowi rówieśnicy, są bardziej narażone na niedobory mikroskładników ze względu na upośledzone wchłanianie.
• Karmienie piersią jest optymalnym źródłem składników odżywczych dla niemowląt, a jego znaczenie jest szczególnie podkreślane u niemowląt z problemami układu pokarmowego w pierwszym roku życia. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunek, alergii pokarmowych, chorób zapalnych jelit, otyłości i cukrzycy (Meyer, 2021, Szajewska, 2024). Mleko matki zawiera wysokobiodostępne, łatwiej przyswajalne formy białek i tłuszczów, co czyni je optymalnym wyborem dla niemowląt, szczególnie tych z problemami układu pokarmowego. Jeżeli nasilone zaburzenia wchłaniania uniemożliwiają zaspokojenie potrzeb żywieniowych drogą doustną, niemowlę może wymagać żywienia pozajelitowego dla zapewnienia zdrowego rozwoju, dopóki problem nie zostanie opanowany. Należy jednak pamiętać, że żywienie pozajelitowe wiąże się z ryzykiem powikłań, w tym zaburzeń bilansu i potencjalnej toksyczności niektórych mikroskładników. Dlatego ważne jest dążenie do jak najwcześniejszego przejścia na żywienie dojelitowe i dokładne monitorowanie stanu dziecka.
• Suplementacja żelaza u niemowląt z zaburzeniami układu pokarmowego nie zawsze jest potrzebna w większych ilościach, chyba że są to wcześniaki lub u dziecka występują udokumentowane zaburzenia wchłaniania. Wchłanianie żelaza zachodzi głównie w dwunastnicy i bliższym odcinku jelita czczego.
• Niemowlęta z zespołem krótkiego jelita (stanem charakteryzującym się niewystarczającą powierzchnią wchłaniania składników odżywczych) lub wrodzonym zaburzeniem wchłaniania cynku są najbardziej narażone na jego niedobór i mogą wymagać większych ilości cynku w diecie.
• Chociaż nie zaleca się podawania selenu w dużych dawkach, ważne jest, aby wcześniaki i niemowlęta z problemami układu pokarmowego otrzymywały jego optymalne ilości. Selen jest przeciwutleniaczem, który zmniejsza ryzyko i nasilenie wielu stanów zapalnych, w tym martwiczego zapalenia jelit (NEC) – poważnej choroby układu pokarmowego, w której ściana jelit ulega martwicy.

Przeciwwskazania do karmienia piersią

Karmienie piersią jest bezwzględnie przeciwwskazane u niemowląt z galaktozemią – rzadkim, genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem metabolicznym, w którym brak jest enzymu galaktozo-1-fosforan urydylotransferazy (GALT) lub enzym ten nie działa prawidłowo. Enzym GALT, produkowany w wątrobie, jest niezbędny do prawidłowego rozkładu galaktozy – cukru prostego będącego składnikiem laktozy (głównego cukru mleka). Galaktoza występuje w mleku matki, mleku krowim i innych produktach mlecznych. Niemowlęta z galaktozemią muszą być na diecie ściśle bezgalaktozowej, co oznacza również dietę bezlaktozową. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, wszystkie noworodki są objęte obowiązkowym przesiewowym badaniem krwi w kierunku galaktozemii zaraz po urodzeniu, co pozwala na wczesne wykrycie i wdrożenie odpowiedniego leczenia (Radomyska, 2013).