8.3 Planowanie i wdrażanie strategii żywieniowych wpływających na  funkcjonowanie układu moczowego

Ciąża i okres prenatalny

Ciąży towarzyszą fizjologiczne zmiany w funkcjonowaniu układu moczowego. Odpowiednie odżywianie w tym czasie może zapobiegać problemom i wspierać ogólne zdrowie nerek kobiety.

Zmiany fizjologiczne w czasie ciąży powodują, że mocz staje się mniej kwaśny, a ponadto zawiera więcej hormonów i cukrów, co zwiększa ryzyko rozwoju bakterii (Sissons, 2019). Ze względu na te całkowicie normalne zmiany najczęstszymi problemami urologicznymi pojawiającymi się w czasie ciąży są infekcje dróg moczowych (ang. UTI, urinary tract infections), odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) oraz kamica nerkowa (nephrolithiasis). Objawy UTI obejmują bolesne oddawanie moczu (dysuria), częste oddawanie moczu, krwiomocz (hematuria) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2023b), skurcze brzucha oraz ból podczas stosunku płciowego (dyspareunia).

Okres ciąży stanowi szczególne wyzwanie dla planowania strategii żywieniowych, zwłaszcza u kobiet z chorobami nerek. W tym czasie dochodzi do szeregu zmian fizjologicznych, w tym zwiększenia objętości krwi, filtracji kłębuszkowej (o około 50%), zatrzymania sodu i wody, co może nasilać przebieg przewlekłej choroby nerek lub ujawniać chorobę wcześniej nierozpoznaną (Piccoli i in., 2018; Piccoli i in., 2019).

Prawidłowe żywienie w ciąży jest kluczowe zarówno dla zdrowia matki, jak i dla rozwoju płodu. Kobiety z chorobami nerek są szczególnie narażone na powikłania takie jak nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe, a także wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (Fouque i in., 2021).

U ciężarnych z chorobami nerek obserwuje się fizjologiczne i patologiczne zmiany metaboliczne, m.in.: rozcieńczenie krwi i łagodną anemię, zwiększenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR), co prowadzi do wzrostu obciążenia nefronów; spadek stężenia sodu, potasu, kreatyniny, mocznika, wapnia i albumin; obecność łagodnej glukozurii i proteinurii; zmniejszoną osmolalność osocza; zwiększone zatrzymywanie moczu oraz wzrost ciśnienia w drogach moczowych w związku z uciskiem powiększającej się macicy. W czasie ciąży choroby takie jak wielotorbielowatość nerek, przewlekła choroba nerek oraz stan po przeszczepie nerki mogą ulec progresji.

U pacjentek z PChN ciąża wiąże się z podwyższonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, przyspieszenia spadku funkcji nerek, wcześniactwa, ograniczenia wzrostu wewnątrzmacicznego płodu, niskiej masy urodzeniowej, a także konieczności hospitalizacji noworodka na oddziale intensywnej terapii albo nawet zgonu matki lub dziecka (Siligato i in., 2020; Wiles i in., 2019, 2020).

Postępująca utrata funkcji nerek u kobiet z PChN w ciąży może odpowiadać progresji, która u innych pacjentów trwałaby nawet kilka lat. Może to skutkować koniecznością wdrożenia leczenia nerkozastępczego, w tym dializoterapii lub przeszczepienia nerki.

Pacjentki z uprzednio istniejącymi zaburzeniami (np. przewlekłą anemią, nadciśnieniem tętniczym, proteinurią, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej) mogą doświadczać ich zaostrzenia w czasie ciąży. Przyjmuje się, że diety roślinne o umiarkowanym ograniczeniu białka mogą redukować ryzyko przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka (Attini i in., 2022).

Wybrane mikroelementy i składniki odżywcze, takie jak żelazo, cynk, kwas foliowy, witamina A oraz białko, odgrywają kluczową rolę w rozwoju układu moczowego płodu. Ich niedobór może prowadzić do poważnych wad rozwojowych, w tym defektów nerek i dróg moczowych (Shi i in., 2022; Nüsken i in., 2020). Wysokie spożycie przez matkę tłuszczów nasyconych, soli i fruktozy również wiąże się z ryzykiem zaburzeń funkcji nerek u jej potomstwa.

Strategia żywieniowa musi być indywidualizowana i uwzględniać:

• zwiększone zapotrzebowanie energetyczne – szczególnie w II i III trymestrze ciąży,
• podwyższoną podaż białka – rekomenduje się 1,0–1,2 g/kg m.c./dobę u kobiet z PChN, aby wspierać rozwój płodu i utrzymać prawidłowe stężenie albumin,
• ograniczenie sodu (<2 g/dobę) – aby zmniejszyć ryzyko nadciśnienia i obrzęków,
• monitorowanie podaży potasu i fosforu – szczególnie w zaawansowanej PChN lub w przypadku współistniejącej kwasicy metabolicznej,
• suplementację żelaza, kwasu foliowego, witaminy D oraz wapnia – niezbędnych dla zapobiegania niedokrwistości i prawidłowej mineralizacji kości płodu (KDIGO, 2024).

W związku z tym zalecana dieta powinna być bogata w:

• produkty roślinne o niskiej zawartości potasu (np. jabłka, cukinia, ryż biały),
• białko wysokiej jakości (np. jaja, chude mięso drobiowe),
• źródła zdrowych tłuszczów (olej lniany, oliwa z oliwek),
• płyny w ilości dostosowanej do funkcji nerek i występowania obrzęków.

Należy unikać:

• żywności wysokoprzetworzonej (zawierającej fosforany i sól),
• czerwonego mięsa w nadmiarze,
• suplementów z potasem bez konsultacji nefrologa.

Jeśli chodzi o zdrowie płodu, to rosnąca liczba badań wskazuje, że niedobory żywieniowe w okresie prenatalnym mogą prowadzić do tzw. programowania płodowego (ang. fetal programming), zwiększającego ryzyko wystąpienia w wieku dorosłym przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 czy przewlekła choroba nerek (Barker, 2007; Luyckx i in., 2017). U kobiet z istniejącą wcześniej chorobą nerek kluczowe znaczenie ma zapobieganie hipotrofii płodu, ponieważ niska masa urodzeniowa koreluje ze zmniejszoną liczbą nefronów i zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń nefrologicznych u potomstwa.

Oligohydramnion, czyli bardzo mała ilość lub niemal całkowity brak płynu owodniowego, stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia płodu i wymaga interwencji prenatalnej. Od około 16. tygodnia ciąży większość płynu owodniowego stanowi mocz płodowy, co oznacza, że jego niedobór może wskazywać na niewydolność nerek płodu (Keilman i Shanks, 2022). Wczesne leczenie oligohydramnionu jest kluczowe dla prawidłowego rozwoju płuc i układu moczowego.

Ciąża u pacjentek z PChN wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i płodu. Niezbędny jest intensywny nadzór kliniczny oraz indywidualnie dobrana interwencja dietetyczna, mająca na celu utrzymanie równowagi metabolicznej, ograniczenie ryzyka powikłań ciążowych i zapewnienie optymalnych warunków dla rozwoju płodu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi opieka nad kobietą ciężarną z chorobą nerek powinna być spersonalizowana, oparta na najnowszych dowodach naukowych i realizowana przez zespół interdyscyplinarny złożony z nefrologa, położnika, dietetyka klinicznego oraz położnej.

Niemowlęctwo

Okres niemowlęcy charakteryzuje się intensywnym wzrostem i rozwojem, dlatego odpowiednia podaż składników odżywczych jest kluczowa. Wszystkie narządy, w tym nerki, są szczególnie podatne na skutki niedożywienia. Zbilansowana dieta niemowlęcia powinna dostarczać wystarczającej ilości kalorii dla pokrycia zapotrzebowania energetycznego, jak również białka, kwasów tłuszczowych omega-3, witamin (szczególnie D i B₁₂) oraz składników mineralnych takich jak żelazo, wapń i cynk.

U niemowląt z zaburzeniami czynności nerek trudnością może być zapewnienie odpowiedniego spożycia kalorii i białka, zwłaszcza przy jednoczesnym przestrzeganiu ograniczeń dietetycznych. Należy zwracać uwagę na właściwą podaż płynów i unikać przeciążenia objętościowego. U dzieci bez schorzeń nefrologicznych prewencja polega m.in. na ograniczeniu podaży sodu do poniżej 2 g na dobę, co redukuje ryzyko retencji płynów i nadciśnienia. Ważnym aspektem profilaktyki chorób nerek w tej grupie wiekowej jest także ochrona przed infekcjami dróg moczowych, ponieważ zakażenia mogą uszkadzać delikatne struktury nerek. Kluczową rolę może odegrać wspieranie naturalnej odporności poprzez karmienie piersią, odpowiednią higienę oraz unikanie przewlekłych zaparć.

Dzieciństwo i okres przedszkolny

W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania kamicy nerkowej wśród dzieci i młodzieży (American Academy of Pediatrics, 2021). Czynniki ryzyka obejmują: dietę bogatą w sód, białko zwierzęce i produkty wysoko przetworzone, niskie spożycie warzyw i owoców, przewlekłe odwodnienie, choroby metaboliczne (np. cystynuria, hiperoksaluria) oraz stosowanie niektórych leków (np. furosemid, topiramat). Styl życia z ograniczoną aktywnością fizyczną i długim czasem spędzanym w pozycji siedzącej również zwiększa ryzyko. Dieta profilaktyczna powinna zawierać produkty fermentowane (np. jogurty z żywymi kulturami bakterii), bogate w witaminę C (papryka, zielone rośliny liściaste, cytrusy, pomidory, brokuły), proantocyjanidyny (żurawina, borówki) oraz błonnik (pełnoziarniste produkty zbożowe, rośliny strączkowe). Produkty te wspierają mikrobiotę jelitową i układ moczowy oraz redukują ryzyko zakażeń dróg moczowych (Norton Children’s, 2020; Urology Specialists, 2015).

Dodatkowo, należy zadbać o edukację rodziców w zakresie odpowiedniego nawodnienia dziecka – kluczowego dla utrzymania prawidłowej filtracji nerkowej – oraz ograniczenia spożycia słodzonych napojów i przekąsek bogatych w sól.

Okres dojrzewania

W okresie dojrzewania występuje szybki wzrost oraz zmiany hormonalne, które wymagają odpowiednio zbilansowanego żywienia. Dieta powinna być bogata w wapń, witaminę D i żelazo – kluczowe dla rozwoju układu kostno-mięśniowego (Castle, 2022). Równocześnie należy kontynuować profilaktykę zakażeń układu moczowego i kamicy nerkowej, zgodnie ze wskazaniami z wcześniejszych etapów życia. Zaleca się również przestrzeganie zasad żywieniowych wspierających zdrowie układu moczowo-płciowego: odpowiednie nawodnienie, unikanie napojów słodzonych i gazowanych, spożywanie produktów bogatych w probiotyki i prebiotyki oraz stosowanie diety o niskim indeksie glikemicznym. Zwiększona świadomość zdrowotna wśród nastolatków może przynieść długoterminowe korzyści nefrologiczne.

Dorosłość, późna dorosłość i starość

U osób dorosłych funkcja nerek naturalnie się obniża, a ryzyko chorób współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, choroby sercowo-naczyniowe) rośnie. Z tego względu dieta powinna zawierać produkty o wysokiej wartości odżywczej, niskiej zawartości cukru, sodu i tłuszczów nasyconych, a wysokiej błonnika, wapnia i witaminy D. U osób powyżej 60. roku życia spadek GFR poniżej 60 ml/min/1,73m² jest częsty i może wymagać dostosowania farmakoterapii (National Kidney Foundation, 2023). Ważne jest także zwiększone spożycie witaminy B₁₂, której wchłanianie wraz z wiekiem spada. Wskazane są m.in.: wątróbka, małże, łosoś, jajka, wzbogacone płatki śniadaniowe i rośliny strączkowe (NIH, 2022b). Zachowanie odpowiedniego nawodnienia zmniejsza ryzyko zakażeń układu moczowego i odwodnienia, które częściej występują w tej grupie wiekowej. W tej fazie życia zaleca się również regularne monitorowanie parametrów laboratoryjnych czynności nerek, takich jak eGFR i poziom kreatyniny, oraz kontrolę ciśnienia tętniczego i glikemii. Wczesne wykrycie zaburzeń pozwala na wdrożenie interwencji dietetycznych i farmakologicznych opóźniających progresję przewlekłej choroby nerek.

Kamica nerkowa

Nieprawidłowości związane z odżywianiem mogą prowadzić do zaburzeń w obrębie układu moczowego, w tym kamicy nerkowej, przewlekłej choroby nerek oraz infekcji dróg moczowych. Kamica moczowa jest często związana z niewłaściwą dietą. Nadmierne spożycie białka zwierzęcego, szczawianów (np. buraki, rabarbar, szpinak), sodu i niska podaż płynów to najczęstsze czynniki prowadzące do powstawania kamieni nerkowych. Dieta powinna bazować na produktach roślinnych bogatych w cytryniany (np. cytrusy), które hamują krystalizację szczawianu wapnia (Siener i in., 2024).

Rodzaj wymaganej modyfikacji diety zależy od rodzaju kamienia i jego składu (Tabela 8.2).

Infekcje układu moczowego

Niedostateczne nawodnienie powoduje wzrost ryzyka zakażeń układu moczowego (ZUM). Badania wykazały, że zwiększenie spożycia wody o 1,5 l/dobę redukuje ryzyko nawrotu ZUM o 50% (Hooton i in., 2018). Probiotyki oraz żurawina ograniczają przyleganie bakterii do nabłonka dróg moczowych (Saraiva i in., 2025; Tegegne, 2025).

Nadmierna konsumpcja przetworzonego mięsa może wpływać negatywnie na mikrobiotę i zwiększać ryzyko ZUM (Liu and Price, 2024). Spożycie czerwonego mięsa zwiększa też wydalanie kreatyniny i innych metabolitów w moczu (Zhang i in., 2024). Wysoka podaż fruktozy i sacharozy może zmniejszać objętość moczu, co sprzyja kamicy. Minerały takie jak wapń, magnez czy potas zwiększają przepływ moczu (Morimoto i in., 2024).

Przewlekła choroba nerek (PChN)

W PChN kluczowe znaczenie ma kontrola spożycia białka, sodu, potasu i fosforu. W zaawansowanych stadiach stosuje się dietę roślinną z ograniczeniem fosforanów organicznych oraz suplementację aminokwasów przy bardzo niskim spożyciu białka (Ikizler i in., 2020; KDIGO, 2024). Odpowiednio dostosowana dieta stanowi istotny element kompleksowej opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek. Głównym celem postępowania żywieniowego jest spowolnienie progresji choroby, łagodzenie jej objawów oraz zapobieganie powikłaniom metabolicznym takim jak hiperfosfatemia, hiperkaliemia, kwasica metaboliczna czy niedożywienie białkowo-kaloryczne (PEW – Protein Energy Wasting). Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od stadium choroby oraz stosowanego leczenia, w tym dializoterapii.

Pierwszym krokiem jest kontrola spożycia białka. U pacjentów we wczesnych stadiach choroby (GFR >60 ml/min/1,73 m²) zaleca się spożycie na poziomie 0,8–1,0 g białka/kg masy ciała/dobę. W stadiach zaawansowanych (GFR <60 ml/min) bez dializy zalecane spożycie wynosi 0,55–0,6 g/kg mc./dobę. W przypadku pacjentów dializowanych zapotrzebowanie wzrasta do 1,0–1,2 g/kg mc./dobę z uwagi na utratę białka podczas zabiegu. Źródła białka powinny charakteryzować się wysoką wartością biologiczną. Rekomenduje się m.in. jaja, ryby, chude mięso oraz ograniczoną ilość fermentowanych produktów mlecznych.

Kontrola spożycia sodu to kolejny istotny aspekt. Nadmierne spożycie soli kuchennej prowadzi do zatrzymania wody w organizmie, wzrostu ciśnienia tętniczego i obrzęków. Zaleca się ograniczenie sodu do mniej niż 2 g dziennie (co odpowiada około 5 g soli kuchennej). W tym celu należy unikać produktów przetworzonych, konserw, żywności typu instant oraz fast food. U pacjentów z hiperkaliemią (podwyższonym poziomem potasu we krwi), co jest częste przy PChN, należy ograniczyć spożycie potasu. Niewskazane są produkty takie jak banany, pomidory, suszone owoce, ziemniaki, szpinak czy awokado. Z kolei zaleca się spożycie jabłek, jagód, cukinii oraz marchwi, szczególnie po ugotowaniu i wypłukaniu.

Równie ważne jest ograniczenie spożycia fosforu, który w nadmiarze prowadzi do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i wtórnej nadczynności przytarczyc. Należy unikać produktów o wysokiej zawartości fosforu, takich jak sery, podroby, pełnoziarniste pieczywo, mleko pełnotłuste oraz napoje typu cola. W zamian zaleca się wprowadzenie jasnego pieczywa, białego ryżu oraz napojów roślinnych bez dodatku fosforanów.

W przewlekłej chorobie nerek zaburzenia wydalania potasu i fosforu zwiększają ryzyko powikłań takich jak arytmie i choroby kości. Zaleca się indywidualne dostosowanie podaży tych pierwiastków zgodnie z wynikami badań (NIDDK, 2025).

Podaż płynów powinna być ściśle dostosowana do stanu nawodnienia i diurezy pacjenta. U chorych bez istotnych zaburzeń zaleca się spożycie 1,5–2 litrów płynów na dobę. W przypadku obecności obrzęków i zmniejszonej diurezy ilość przyjmowanych płynów powinna odpowiadać objętości wydalonego moczu z ostatniej doby plus około 500 ml.

W diecie pacjentów z PChN należy również ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych i cholesterolu. Preferowane są tłuszcze roślinne, takie jak olej lniany czy rzepakowy, a także ryby morskie bogate w kwasy tłuszczowe omega-3. Oceniając ogólne spożycie energii, należy dążyć do podaży 30–35 kcal/kg mc./dobę, w zależności od masy ciała i stanu odżywienia pacjenta. Odpowiedni bilans kaloryczny jest niezbędny do zapobiegania niedożywieniu oraz utrzymania masy mięśniowej, szczególnie u pacjentów przewlekle chorych.

Podsumowując, trzeba podkreślić, że dieta w przewlekłej chorobie nerek musi być indywidualnie dobrana i regularnie modyfikowana w zależności od postępu choroby oraz aktualnych wyników laboratoryjnych. Ścisła współpraca pacjenta z dietetykiem i zespołem nefrologicznym stanowi klucz do efektywnego leczenia żywieniowego.

Dla pacjentów z PChN oraz cukrzycą i/lub nadciśnieniem konieczne jest także stosowanie następujących ograniczeń (oprócz ich pierwotnego planu żywieniowego wynikającego ze współistniejącego schorzenia), podzielonych na etapy przedstawione w Tabeli 8.3.

Istnieje wiele utrudnień dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Im bardziej zaawansowana choroba, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent, świadomie lub nie, nie będzie przestrzegał planu żywieniowego. Plan żywieniowy dla pacjentów z PChN wymaga bowiem ograniczenia przyjmowania płynów, spożycia tłuszczy, sodu, fosforu, białka, magnezu i potasu, a zwiększenia spożycia produktów bogatych w wapń, co stawia wiele wyzwań, szczególnie w okresie przed przeszczepem. Personel medyczny powinien doradzić pacjentowi w następujących kwestiach:

• Ograniczenie płynów może być niezwykle trudne. Nerki będą wydalać więcej moczu, jeśli nie będą w stanie skoncentrować substancji rozpuszczonych w mniejszej jego ilości. Pacjent będzie wtedy odczuwał silne pragnienie, tracąc znacznie więcej wody, niż ma dozwolone pić każdego dnia.
• Sód i fosfor znajdują się nie tylko w niektórych świeżych produktach, ale są również dodawane do żywności przetworzonej jako konserwanty. Produkty przetworzone są znacznie tańsze i łatwiej dostępne dla osób prowadzących intensywny tryb życia, co utrudnia unikanie tego rodzaju wyrobów. Żywność typu fast food zawiera nie tylko dużo sodu i fosforu, ale także tłuszczu. Konieczne jest motywowanie pacjenta do ograniczenia spożycia fast foodów do jednego lub dwóch razy w tygodniu.
• Pacjent z PChN musi również zrozumieć, jak łączyć źródła białka roślinnego w odpowiednich ilościach i rodzajach, aby efektywnie zastąpić białka łatwo dostępne w mięsie. Należy jednak przypominać, że akceptowalne są źródła białka z chudego mięsa.
• Wyzwanie związane z ograniczaniem magnezu w diecie polega na tym, że wiele produktów żywnościowych zawierających dużo tego pierwiastka jest jednocześnie bogatych w białka roślinne, które mogą zastępować zwierzęce, co jeszcze bardziej ogranicza wybory. Kolejną trudnością związaną z magnezem jest fakt, że wiele produktów bogatych w wapń, których spożycie należy zwiększyć, również zawiera dużo magnezu.
• Potas naturalnie występuje w różnorodnych, świeżych i zdrowych produktach spożywczych. Wielu z tych, do jedzenia których pacjent nawykł przed wystąpieniem PChN w celu kontrolowania nadciśnienia, cukrzycy lub innych schorzeń współistniejących, teraz będzie musiał unikać z powodu wysokiej zawartości potasu. Potas w dużych ilościach zawierają świeże produkty spożywcze, małe jego ilości znajdują się w produktach przetworzonych.