6.3 Planowanie i wdrażanie strategii żywieniowych wpływających na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego

Ciąża, okres prenatalny

Podczas ciąży w układzie sercowo-naczyniowym kobiety zachodzi wiele zmian (Kepley, Bates i Mohiuddin, 2023). Zwiększa się rzut serca, wzrasta objętość krwi krążącej, a opór naczyniowy maleje, co prowadzi do spadku ciśnienia krwi. Ponadto naczynia krwionośne rozszerzają się, co skutkuje niższym ciśnieniem krwi w drugim trymestrze. Po 20. tygodniu ciąży ciśnienie krwi wzrasta, ale zazwyczaj pozostaje blisko poziomu sprzed ciąży. Zmiany te mają na celu zapewnienie perfuzji do tkanek i narządów płodu (Kepley, Bates i Mohiuddin, 2023). Wzrost pojemności minutowej (rzutu serca) wpływa zarówno na matkę, jak i na płód. Zwiększona objętość płynu w łożysku oraz ciężar samego płodu wywierają dodatkowo ucisk na żyłę główną dolną. Inne zmiany zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym matki z powodu rozwijającego się płodu obejmują przemieszczenie osi serca w wyniku nacisku na przeponę, zwiększenie częstości akcji serca oraz łagodną przerostową adaptację serca z powodu wzrostu objętości krwi krążącej (Gersh, 2022). Wiele objawów doświadczanych przez kobiety podczas ciąży, takich jak duszność wysiłkowa, zwiększona częstość akcji serca i obrzęki wiąże się z opisanymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym. Zmniejszony powrót żylny do naczyń głowy może powodować u ciężarnej zawroty głowy lub omdlenia, tj. krótkotrwałe epizody utraty przytomności. Należy zatem zalecać pacjentce powolną zmianę pozycji, aby uniknąć hipotonii ortostatycznej oraz zminimalizować ryzyko upadków.

W przypadku pacjentek z istniejącymi wcześniej schorzeniami, takimi jak wady serca, nadciśnienie tętnicze czy otyłość należy wdrożyć dodatkowe działania, aby zapobiegać powikłaniom (Lu i in., 2018; Anderson-Villaluz i Quam, 2022). Choroby sercowo-naczyniowe są bowiem jedną z głównych przyczyn komplikacji u kobiet w ciąży (Cleveland Clinic, 2022a). Ciężarna kobieta może nie być świadoma uprzednio istniejących problemów kardiologicznych, dopóki nie zajdzie w ciążę. Pacjentki z wcześniej niezdiagnozowanymi schorzeniami układu krążenia mogą doświadczać nowych objawów ze względu na zmiany zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym podczas ciąży. Szmery serca, ból w klatce piersiowej i uogólnione obrzęki powinny podlegać dalszej diagnostyce (Gersh, 2022).

U pacjentek z wrodzonymi wadami serca mogą się pojawić zaostrzenia problemów kardiologicznych wynikające z fizjologicznych i hormonalnych zmian związanych z ciążą (Ifitkhar i Biswas, 2023). Choroby układu krążenia w okresie ciąży zwiększają ryzyko śmiertelności zarówno matki, jak i płodu. Pacjentki, u których wcześniej występowały choroby sercowo-naczyniowe, powinny być informowane o dodatkowych czynnikach ryzyka podczas ciąży oraz o sposobach dbania o zdrowie.

Według Centers for Disease Control (CDC, 2022b) nadmierny przyrost masy ciała u kobiety w trakcie ciąży może wpływać na stan jej układu sercowo-naczyniowego, zwiększając zapotrzebowanie na wyższy rzut serca. Może też prowadzić do nadmiernej masy płodu i związanych z tym komplikacji podczas porodu. Badania wykazały, że tylko u około jednej trzeciej kobiet w ciąży przyrost masy ciała jest zgodny z zaleceniami. Jest on uzależniony między innymi od indeksu masy ciała (BMI) przed ciążą oraz tego, czy pacjentka jest w ciąży pojedynczej, czy wielopłodowej (CDC, 2022). W celu zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych kobieta ciężarna powinna dążyć do utrzymania rekomendowanego przyrostu masy ciała. Konieczne jest systematyczne monitorowanie jej masy i zachęcanie do stosowania zrównoważonej diety (CDC, 2022).

Wybory żywieniowe matki mogą wpływać także na ryzyko wystąpienia zaburzeń u rozwijającego się płodu oraz w późniejszych etapach życia dziecka. Do wspomnianych schorzeń należą choroby serca, nerek i choroby metaboliczne (Cunningham i LaMarca, 2018). W przypadku cukrzycy występującej u kobiet ciężarnych dochodzi do zmian komórkowych w rozwijającym się sercu płodu powiązanych z wysokim poziomem glukozy u ciężarnej (Garg, 2020). Ważne jest zatem monitorowanie glikemii i kontrolowanie cukrzycy.

Płód kobiety z chorobą sercowo-naczyniową jest narażony na zwiększone ryzyko problemów z układem krążenia (zarówno dziedzicznych, jak i nabytych), ale także przedwczesnego porodu, niedoborów wzrostu oraz zgonu (Russell, 2022). Wiąże się to z niewystarczającym przepływem krwi przez łożysko. Dodatkowo, u noworodków urodzonych przez kobiety, u których w czasie ciąży występowały powikłania wynikające z chorób sercowo-naczyniowych, odnotowano małe masy urodzeniowe względem wieku ciążowego oraz skrajne wcześniactwo. Wcześniactwo charakteryzuje się z kolei zmniejszoną proliferacją kardiomiocytów, co wpływa na ogólną liczbę komórek serca. Spadek liczby miocytów ogranicza zdolność serca do regeneracji i może pogarszać jego funkcję (Bensley i in., 2018). Do problemów kardiologicznych mogących wystąpić u wcześniaków należą między innymi przetrwały przewód tętniczy oraz niskie ciśnienie krwi (Mayo Clinic, 2023c).

Edukacja kobiet ciężarnych na temat prawidłowej diety ma zatem kluczowe znaczenie. Konsensus, jaki osiągnięto w badaniach dotyczących najlepszych praktyk żywieniowych w okresie ciąży w kontekście zdrowia układu sercowo-naczyniowego, polega na regulowaniu poziomu cholesterolu całkowitego, poziomu glukozy na czczo i utrzymywaniu prawidłowych wartości ciśnienia krwi. W drugim i trzecim trymestrze kobieta ciężarna powinna zwiększyć dzienne spożycie kalorii o 340–450 kcal. Ważne jest także zwiększenie ilości kwasu foliowego, żelaza i choliny. Kobiety ciężarne powinny wykluczyć alkohol, ograniczyć lub wyeliminować przyjmowanie kofeiny oraz unikać surowego mięsa i ryb. W zaleceniach żywieniowych należy uwzględnić umiarkowane spożycie soli, rezygnację z pokarmów o wysokiej zawartości tłuszczów nasyconych i ograniczenie potraw smażonych, zwiększenie spożycia wody do co najmniej 2 litrów dziennie i wzrost ilości białka w diecie. Trzeba także pamiętać o regularnych ćwiczeniach oraz elewacji kończyn dolnych w ciągu dnia (American Pregnancy Association, 2023; Advent Health, 2021).

W czasie ciąży zalecane jest spożycie warzyw i owoców. Kobiety, które jedzą mało owoców, warzyw, ryb, mięsa i nabiału mogą mieć niedobory powodujące w cięższych przypadkach śmierć płodu, urodzenie dziecka z niską masą urodzeniową lub z opóźnieniami rozwojowymi (UNICEF, 2023). Należy jednak pamiętać, że dieta wyłącznie roślinna lub wegetariańska, bez odpowiedniej suplementacji, może się wiązać z wyższym ryzykiem wad wrodzonych serca u noworodków (Yang i in., 2019). Niedobory składników odżywczych, takich jak jod, kwas foliowy, wapń i cynk mogą prowadzić do zaburzeń rozwoju płodu oraz komplikacji podczas ciąży prowadzących w cięższych przypadkach nawet do śmierci matki (UNICEF, 2023). Jak wspomniano, optymalne odżywianie w trakcie ciąży powinno być powiązane z innymi zachowaniami prozdrowotnymi, w tym odpowiednią aktywnością fizyczną.

Niemowlęctwo

W niektórych sytuacjach konieczne jest zastąpienie lub uzupełnienie mleka matki mieszankami mlecznymi. Gotowe preparaty dla niemowląt są opracowane w taki sposób, aby przypominały skład mleka matki, i muszą spełniać określone wymagania żywieniowe. Zawierają one odpowiednie ilości wapnia, tłuszczów, kwasu foliowego, żelaza, białka i węglowodanów dostosowane do potrzeb niemowląt. Dodatkowo rekomendowane są mikroskładniki, takie jak cynk, witaminy A, C, D, E, K oraz witaminy z grupy B (Watson, 2022). Żywienie niemowląt powinno być zgodne z wytycznymi towarzystw naukowych (Szajewska i wsp., 2021).

Szczególne potrzeby żywieniowe występują u dzieci z wrodzoną wadą serca. Głównym i niezwykle istotnym problemem klinicznym jest u nich niedożywienie, które może dotyczyć 60–70% pacjentów. Niemowlęta z wrodzoną wadą serca mają zwiększone zapotrzebowanie na kalorie dla zapewnienia właściwego wzrostu i rozwoju (Royal Brompton and Harefield Hospitals, 2021). Jednocześnie mogą odczuwać zmęczenie, które nie pozwala im spożywać wystarczającej ilości pokarmu lub płynów dla zaspokojenia potrzeb kalorycznych. Pediatra lub kardiolog dziecięcy może w takiej sytuacji zalecić uzupełnienie mleka matki mlekiem modyfikowanym o wyższej kaloryczności.

Mleka modyfikowane są często wzbogacone o dodatkowe składniki odżywcze, takie jak kwasy tłuszczowe omega-3, które wspomagają rozwój układu nerwowego i mają korzystny wpływ na funkcjonowanie serca. Należy zwrócić uwagę na zawartość elektrolitów, w tym sodu, którego nadmiar jest dla organizmu obciążeniem. Niemowlęta z wadami serca mogą też wymagać większych ilości żelaza (istotnego dla zapobiegania anemii, która może nasilać objawy niewydolności serca) i wapnia, niezbędnego dla funkcjonowania mięśnia sercowego. Trzeba ponadto monitorować ilość spożywanych płynów, ponieważ zarówno ich niedobór, jak i nadmiar mogą negatywnie wpływać na stan układu krążenia. Wprowadzanie pokarmów stałych powinno odbywać się stopniowo i pod ścisłą kontrolą specjalisty (Friedman-Gruszczyńska, 2021).

Przy wyborze mleka modyfikowanego należy ocenić jego tolerancję przez dziecko. Alergie pokarmowe lub nietolerancje wymagają wprowadzenia mieszanek hipoalergicznych lub bezlaktozowych. Produkty te powinny być łatwo przyswajalne, by nie obciążać wrażliwego układu pokarmowego niemowlęcia. Dzieci z wadami serca mogą niekiedy wymagać karmienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.

Rodzice muszą pamiętać o regularnych wizytach kontrolnych i badaniu stanu odżywienia dziecka. Współpraca z lekarzem pozwoli na szybką reakcję na ewentualne problemy żywieniowe oraz dostosowanie diety do zmieniających się potrzeb dziecka z wadą serca.

Dzieciństwo

Zachowania żywieniowe korzystne dla układu krążenia, które zostały wprowadzone w okresie niemowlęcym, powinny być kontynuowane także w dzieciństwie, z uwzględnieniem spożycia kalorii i zapotrzebowania na składniki odżywcze adekwatnego do potrzeb wzrostu i rozwoju dziecka (American Heart Association, 2018). Dzieci w wieku szkolnym są grupą najbardziej narażoną na skutki nieprawidłowego żywienia. Dlatego należy przestrzegać zbilansowanej diety, której wytyczne zostały zawarte w „Piramidzie żywienia i aktywności fizycznej dzieci i młodzieży” opracowanej przez Instytut Żywności i Żywienia (Lewandowska, 2024). Dieta dziecięca korzystna dla układu sercowo-naczyniowego powinna być uboga w dodane cukry, tłuszcze nasycone, cholesterol i sól, natomiast bogata w różnorodne pokarmy, a 30–35% dziennego spożycia kalorii pochodzić z tłuszczów jedno- i wielonienasyconych, takich jak oliwa z oliwek lub olej rzepakowy. Zdrowe wzorce żywieniowe mogą pomóc zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości, hipercholesterolemii i nadciśnienia tętniczego w dzieciństwie oraz w późniejszych etapach rozwojowych i dorosłości (Cleveland Clinic, 2022c).

Okres dojrzewania

Do modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych obserwowanych u nastolatków należą między innymi niska jakość diety oraz otyłość, co może prowadzić do wczesnego rozwoju miażdżycy (Raeside, 2019). Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego u młodzieży zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci z powodu tych chorób w późniejszym życiu (Dahm i in., 2016). Ogólne zasady dotyczące zasad zdrowego żywienia odnoszą się także do nastolatków. Promowanie dużego spożycia w okresie dojrzewania owoców i warzyw, a także pełnych ziaren, chudego mięsa i ryb, przy jednoczesnym minimalizowaniu udziału w diecie przetworzonych produktów, sodu i sztucznych tłuszczów trans, zmniejsza częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych w dorosłości (Dahm i in., 2016).

Wśród nastolatków problemem są również zaburzenia odżywiania. Anoreksja, bulimia, objadanie się lub ograniczanie jedzenia, czy też brak spożywania określonych pokarmów, występują częściej u nastoletnich dziewcząt niż chłopców. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych nawet 1 na 10 młodych kobiet cierpi na zaburzenia odżywiania (American Academy of Child i Adolescent Psychiatry, 2018). W Polsce zaburzenia odżywiania również stanowią istotny problem zdrowotny. Szacuje się, że około 1,5% populacji cierpi na anoreksję, 3% na bulimię, a w ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby osób dotkniętych tymi zaburzeniami, zwłaszcza wśród młodzieży (Dietetyka zdrowotna, 2024). W naszym kraju brak jest szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych na temat tych zaburzeń u nastolatków. Ocenia się jednak, że anoreksja może dotyczyć od 0,8–1,8% populacji dziewcząt poniżej 18. r.ż. (Pawełczyk-Jabłońska, 2019). U płci męskiej przypadki te stanowią 5–10% pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami odżywiania (Przybylska, 2020).

Nastolatki mogą maskować zaburzenia związane z odżywianiem, a rozpoznanie tych objawów jest kluczowe dla podjęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Oprócz tego, że pogarszają zdrowie psychiczne, zaburzenia odżywiania prowadzą do zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia i hiponatremia), podwyższonego poziomu enzymów wątrobowych, zwiększonego poziomu bilirubiny, niedokrwistości i leukopenii. Te zmiany mogą być widoczne w elektrokardiogramie, np. jako wydłużony odstęp QT, bradykardia lub tachykardia komorowa. Skutkiem tych zaburzeń mogą być obniżone ciśnienie krwi i zwiększone ryzyko kardiomiopatii, pogrubienie ścian serca i zmniejszony rzut serca (Sarder i in., 2015). U pacjentów z anoreksją często występuje niedobór aminokwasów, ponieważ nie spożywają oni wystarczającej ilości białka. Może to prowadzić do zaburzeń funkcji regulujących pracę serca. W przypadku ciężkiej anoreksji często są obserwowane nieprawidłowości w układzie krążenia spowodowane obumieraniem komórek mięśnia sercowego (Comprehensive Psychiatric Resources, 2023).

Dorosłość

Proces starzenia się serca i naczyń rozpoczyna się już między 30. a 40. rokiem życia i postępuje powoli, ale stopniowo. Wiek jest niemodyfikowalnym czynnikiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, a ryzyko tych chorób wzrasta u mężczyzn po 45 r.ż. i u kobiet po 55 r.ż. Główne zmiany w układzie krążenia związane z wiekiem obejmują sztywnienia tętnic, włóknienie układu bodźcoprzewodzącego oraz przerost tkanki łącznej mięśnia sercowego. W przypadku normalnego starzenia się żadna z tych zmian nie wywołuje bezpośrednio patologii układu krążenia, jednak sprzyjają one ich rozwojowi. Współwystępowanie dodatkowych czynników znacznie przyspiesza rozwój chorób serca i naczyń. Zmiany w innych układach, zwłaszcza oddechowym i nerwowym, związane z procesem starzenia się pośrednio również wpływają na serce i naczynia. Do czynników ryzyka rozwoju chorób serca należą: wysokie ciśnienie krwi, hiperlipidemie, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, siedzący tryb życia oraz dieta bogata w tłuszcze nasycone (CDC, 2023c; Mayo Clinic, 2023d).

Wybrane choroby układu sercowo-naczyniowego występujące głównie w dorosłości zostały opisane w punkcie „Planowanie interwencji żywieniowych a wybrane choroby układu sercowo-naczyniowego”, na kolejnych stronach tego rozdziału.

Zalecenia dietetyczne w profilaktyce chorób układu krążenia u dorosłych nie różnią się od rekomendacji zawartych w Piramidzie Zdrowego Żywienia i Stylu Życia. Dieta korzystna dla układu krążenia powinna pomagać obniżyć poziom cholesterolu LDL i zwiększyć poziom cholesterolu HDL. Pozytywny wpływ ma: unikanie lub minimalizowanie spożycia przetworzonej żywności, produktów o wysokiej zawartości cukru, tłuszczów nasyconych i tłuszczów trans, sodu oraz zwiększenie spożycia kwasów omega-3 i rozpuszczalnego błonnika (Amirani i in., 2020; Mayo Clinic, 2023e). Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) również stanowi odpowiednią rekomendację, ponieważ jest bogata w owoce i warzywa, tłuszcze nienasycone, pełnoziarniste produkty, ryby, rośliny strączkowe oraz niskotłuszczowe produkty mleczne.

Spożycie alkoholu ma udokumentowany negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, prowadzi bowiem do nadciśnienia, choroby wieńcowej, niewydolności serca oraz udaru (Biddinger i wsp., 2022). Standardowa jednostka alkoholu definiowana jest według WHO jako 10 g czystego etanolu i jest zwykle utożsamiana z pojęciem jednego „drinka” (choć ten termin jest różnie rozumiany w różnych krajach). Nadmierne picie alkoholu – dla kobiet więcej niż 4 drinki (ok. 40 g czystego etanolu) dziennie, a dla mężczyzn więcej niż 5 drinków (ok. 50 g czystego etanolu) dziennie – może prowadzić do kardiomiopatii, która wpływa negatywnie na zdolność serca do efektywnego pompowania krwi (Johns Hopkins Medicine, 2023). Standardowa jednostka alkoholu definiowana jest jako 10 g czystego etanolu. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego ilość alkoholu należy ograniczyć u mężczyzn do 20–30 g dziennie, ale nie więcej niż 140 g/tydzień, natomiast u kobiet do 10–20 g, nie więcej jednak niż 80 g na tydzień. Ponadto trzeba bezwzględnie unikać upijania się (Tykarski i wsp., 2019).

Późniejsza dorosłość i starość

Badania jednoznacznie wskazują na zwiększoną częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego wraz z wiekiem. Zapadalność na te choroby wzrasta z około 40% u dorosłych w wieku 40–59 lat do 75% w wieku 60–79 lat oraz około 86% u osób powyżej 80. roku życia (Rodgers i in., 2019). Wielu dorosłych doświadcza komplikacji kardiologicznych wynikających z choroby wieńcowej, chorób zastawek, hipercholesterolemii, niewydolności serca oraz zaburzeń rytmu serca. Tacy pacjenci zazwyczaj przyjmują nawet po kilka różnych leków na dobę.

Wraz z wiekiem zachodzą zatem zmiany, które mogą wpływać na potrzeby żywieniowe. Edukacja żywieniowa powinna się opierać o wytyczne Piramidy Zdrowego Żywienia i Stylu Życia oraz diety DASH. W zależności od poziomu aktywności fizycznej zapotrzebowanie kaloryczne u osób starszych zazwyczaj wynosi około 2000 kalorii dziennie. Ponadto zdrowi starsi dorośli potrzebują zwiększonej ilości błonnika, wapnia, witaminy D i potasu w diecie, (FDA, 2022a). W Tabeli 6.7 przedstawiono zalecane porcje składników odżywczych w późniejszej dorosłości.

Należy także instruować pacjentów na temat znaczenia zaprzestania palenia i roli odpowiednio dobranej aktywności fizycznej (American Heart Association, 2021). Ważną kwestią jest edukacja pacjentów na temat interakcji pożywienia z lekami stosowanymi w leczeniu chorób serca.

Zaburzenia lipidowe, miażdżyca i choroba niedokrwienna serca

Lipidy, tj. LDL, HDL i trójglicerydy, są składnikami błon komórkowych. Umożliwiają magazynowanie energii, produkcję hormonów oraz wchłanianie witamin. Jednak nadmiar LDL lub trójglicerydów albo niedobór HDL wpływają negatywnie na organizm (Cleveland Clinic, 2022b). Hiperlipidemie są czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy i chorób z nią związanych.

Miażdżyca to choroba cywilizacyjna, która rozwija się jako skutek niewłaściwego stylu życia (mała aktywność fizyczna, palenie tytoniu, nieprawidłowe odżywianie). Spośród tych czynników to właśnie sposób odżywiania wywiera największy wpływ, gdyż oddziałuje na organizm człowieka przez całe życie (NCEŻ, 2019). Miażdżyca rozwija się powoli od wczesnej młodości i często dopiero około 50. roku życia, gdy choroba jest już zaawansowana, zwężenie tętnic wywołuje objawy kliniczne.

Miażdżyca jest chorobą dużych i średnich tętnic spowodowaną odkładaniem się w ich ścianach blaszek miażdżycowych. Blaszki te składają się głównie z cholesterolu, tłuszczów, i komórek układu odpornościowego biorących udział w reakcjach zapalnych. Tego typu agregaty prowadzą do miejscowego stanu zapalnego, przebudowy ściany naczyń (uszkodzenie śródbłonka) a w rezultacie skutkuje pogrubieniem ściany naczynia, zwężeniem tętnicy i utrudnionym przepływem krwi. Zmiany o charakterze ogniskowym w postaci blaszki miażdżycowej są najczęściej zlokalizowane w tętnicach wieńcowych serca, szyjnych, mózgowych i w tętnicach kończyn dolnych, wywołując odpowiednio: chorobę niedokrwienną serca, udar mózgu i przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (NCEŻ, 2019). Zwężenie tętnic powoduje, że serce musi wykonać większą pracę, co skutkuje nadciśnieniem, a potencjalnie również niewydolnością serca. W przypadku krytycznego zwężenia tętnic wieńcowych dostarczających krew i tlen do mięśnia sercowego może dojść do zawału serca.

Każdy człowiek od najwcześniejszych lat powinien stosować dietę, która minimalizuje ryzyko hiperlipidemii, a w przypadku jej wystąpienia dieta powinna umożliwiać kontrolę wysokiego poziomu cholesterolu (American Heart Association, 2020).

Według Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ, 2019) w przypadku zaburzeń lipidowych należy:

1. W przypadku nadwagi lub otyłości dążyć do stopniowej redukcji nadmiernej masy ciała poprzez stosowanie diety opartej na zasadach zdrowego żywienia (z zachowaniem deficytu energetycznego) i włączenie regularnej aktywności fizycznej.
2. Ograniczyć do minimum szkodliwe tłuszcze trans. Są to związki, które wykazują wyłącznie negatywny wpływ na zdrowie. Znajdują się głównie w: margarynach twardych, gotowych wyrobach cukierniczych, zupach i sosach w proszku, słonych i słodkich przekąskach, żywności typu fast food.
3. Ograniczyć spożycie produktów zawierających cholesterol i nasycone kwasy tłuszczowe poprzez wybór produktów mlecznych o zawartości tłuszczu do 2%, zamiast pełnotłustych, zastąpienie masła margarynami miękkimi, spożywanie chudego mięsa, zastępowanie go rybami i nasionami roślin strączkowych, ograniczenie mięsa czerwonego do maksymalnie 350–500 g tygodniowo, a przetworów mięsnych do minimum, ograniczenie spożycia jaj kurzych do jednego dziennie (7 sztuk tygodniowo).
4. Zapewnić odpowiednią podaż w diecie produktów zawierających nienasycone kwasy tłuszczowe (kwasy tłuszczowe omega-3, omega-6 i omega-9), zawartych np. w rybach, najlepiej morskich; wybierać tłuszcze roślinne (oliwę z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany). Źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych są także orzechy, pestki i nasiona oraz awokado. Spożywanie orzechów w ilości 30 g/dobę zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu.
5. Spożywać odpowiednią ilość warzyw i owoców, które są źródłem błonnika pokarmowego, witamin oraz składników o działaniu antyoksydacyjnym (m.in. witaminy C, beta-karotenu, flawonoidów). Warzywa należy jeść jak najczęściej (minimum 400 g/dzień), natomiast owoce spożywać w mniejszej ilości (w proporcji ¾ warzywa i ¼ owoce).

Stosowanie tych zasad przyczynia się do zmniejszenia stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL oraz zwiększenia stężenia cholesterolu frakcji HDL. Ćwiczenia fizyczne oraz rzucenie palenia również mogą poprawić poziom HDL (Mayo Clinic, 2023b). Podobne zasady obowiązują w profilaktyce i leczeniu żywieniowym miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze to stan, w którym ciśnienie potrzebne do przepompowania krwi przez układ krążenia w organizmie jest stale podwyższone i przekracza 130/80 mm Hg według kryteriów amerykańskich (CDC, 2023a), bądź jest równe lub wyższe niż 140/90 mmHg według kryteriów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT, 2024). Ciśnienie krwi w granicach 130–139/85–89 mm Hg określane do niedawna jako ciśnienie wysokie prawidłowe, nie wymaga farmakoterapii, jednak wiąże się również ze wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Nieleczone nadciśnienie zwiększa ryzyko innych chorób układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim choroby niedokrwiennej i niewydolności serca. Dieta korzystna dla układu krążenia ma na celu obniżenie poziomu cholesterolu, zmniejszenie ciśnienia krwi i obniżenie ryzyka rozwoju innych chorób. Została ona opisana wcześniej (NCEŻ, 2019).

Dodatkowo, pacjenci z nadciśnieniem powinni stosować dietę z ograniczeniem soli (sodu). Korzyści z jej stosowania potwierdzono jednak tylko w przypadku osób tzw. sodowrażliwych. Jedną z najskuteczniejszych diet obniżających ciśnienie krwi jest dieta DASH (Mayo Clinic, 2021). Oprócz zmniejszenia spożycia sodu do maksymalnie 2300 mg/dzień obejmuje ona produkty bogate w potas, wapń i magnez. Dieta DASH zaleca również ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych i cukrów (Tabela 6.7).

Przewlekła niewydolność serca

Niewydolność serca (NS) to zespół objawów podmiotowych (duszność, obrzęki kończyn dolnych, zmniejszenie tolerancji wysiłku), którym mogą towarzyszyć nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (tj. poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi, obrzęki obwodowe). Są one spowodowane nieprawidłowościami w budowie i/lub czynności serca, które skutkują zmniejszonym rzutem serca i/lub zwiększonym ciśnieniem wewnątrzsercowym w spoczynku lub w trakcie wysiłku (McDonagh, 2021; Nessler i wsp., 2017). Jest to stan, w którym zaburzona czynność serca skutkuje obniżeniem jego pojemności minutowej, niepokrywającej zapotrzebowania metabolicznego tkanek organizmu. Szacuje się, że niewydolność serca występuje u ok. 3% populacji ogólnej, przy czym wzrasta ona wraz z wiekiem i sięga 10% u osób po 80 r.ż.

Istnieje wiele przyczyn niewydolności serca, w tym: upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego (np. w ostrych zespołach wieńcowych, infekcyjnym zapaleniu mięśnia sercowego, kardiomiopatiach), nieprawidłowe napełnianie jam serca (np. wady zastawek) oraz zaburzenia rytmu serca.

Niewydolność serca można podzielić według różnych kryteriów. Ze względu na czas rozwoju i dynamikę zmian wyróżnia się NS ostrą i przewlekłą; z uwagi na rodzaj dysfunkcji – niewydolność skurczową i rozkurczową, a według kryterium objawów – NS prawo- i lewokomorową (Gajewski, 2024).

Objawy NS są zależne od rodzaju niewydolności i obejmują m.in. duszność o charakterze ortopnoe, napadową duszność nocną, zmniejszoną tolerancję wysiłku, zmęczenie i nykturię. U chorych z NS często dochodzi do wyniszczenia lub zwiększenia masy ciała (>2 kg/tydz.), ortostatycznych spadków ciśnienia, tachykardii, nadmiernego wypełnienia żył szyjnych oraz, w przypadku niewydolności prawokomorowej, do zmian osłuchowych nad polami płucnymi, objawów uszkodzenia wątroby (powiększenie, tkliwość, wodobrzusze), obrzęków obwodowych, przesięków do jam ciała, sinicy obwodowej, oziębienia dystalnych części ciała, a także objawów hipoperfuzji mózgu i nerek (Gajewski, 2024).

Zalecenia dietetyczne dla chorych z niewydolnością serca powinny uwzględniać aktualny stan pacjenta i rodzaj niewydolności. Korzystne jest przestrzeganie zasad diety hipolipemicznej (opisanej w niniejszym rozdziale). W przypadku chorych z nadmierną masą ciała należy dążyć do jej redukcji, natomiast u chorych wyniszczonych trzeba zadbać o zwiększoną podaż białka i optymalną, indywidualnie obliczoną kaloryczność posiłków. W przypadku występowania dużego zmęczenia i duszności pacjent powinien często spożywać małe posiłki. Ważne jest też utrzymanie bilansu wodnego (zwłaszcza unikanie nadmiaru płynów) i wyrównanie niedoborów elektrolitowych. Chorzy przyjmujący diuretyki pętlowe są narażeni na ryzyko hipokaliemii, natomiast przyjmujący diuretyki oszczędzające potas i/lub inhibitory konwertazy – na hiperkaliemię. Poprzez modyfikację diety i suplementację możliwe jest utrzymanie elektrolitów w granicach normy.

Warfaryna

Warfaryna jest pochodną kumaryny i antagonistą witaminy K zapobiegającą nadmiernemu krzepnięciu krwi. Stosuje się ją np. w leczeniu zakrzepicy żył, profilaktyce udaru w migotaniu przedsionków oraz po wszczepieniu sztucznych zastawek serca. Z uwagi na działanie warfaryny antagonistyczne do witaminy K należy pilnować odpowiedniego poziomu spożycia tej witaminy. Kobiety zwykle potrzebują jej około 90 mcg dziennie, a mężczyźni około 120 mcg. Do produktów bogatych w witaminę K należą: zielone warzywa liściaste (np. kapusta, szpinak), brukselka, brokuły, szparagi (Mayo Clinic, 2022b). Pacjenci powinni zatem spożywać zielone warzywa w stałej ilości, aby nie dopuścić do zmiennego wpływu warfaryny. Jej działanie może nasilać sok żurawinowy. Substancje zawarte w ziołach także potrafią znacząco zmieniać efekt przeciwzakrzepowy warfaryny. Do ziół potęgujących działanie leku należą: miłorząb, czosnek, arcydzięgiel, papaja i szałwia, zaś do zmniejszających jej aktywność – żeń-szeń i dziurawiec zwyczajny (ten ostatni szczególnie mocno wpływa na działanie warfaryny). Zarówno odwodnienie, jak i przewodnienie może znacząco zmieniać gęstość krwi, wpływając na jej krzepliwość. Spożywanie dużych ilości alkoholu (szczególnie u pacjentów z dysfunkcjami wątroby) może nasilić działanie warfaryny (Naklicka, 2023). Z powodu potencjalnych interakcji pacjent powinien poinformować lekarza o zażywanych preparatach i kontrolować ich suplementację, obserwując jednocześnie wskaźnik krzepliwości krwi (Walla, 2024).

Diuretyki

Diuretyki są stosowane w niewydolności serca, a niektóre także w terapii nadciśnienia tętniczego. Najczęściej zalecane są diuretyki pętlowe, np. furosemid. Leki moczopędne pomagają usunąć nadmiar płynów z organizmu, co może powodować wahania poziomu elektrolitów, zwłaszcza potasu. Osoby opiekujące się pacjentem powinny ocenić, czy występują u niego objawy hipokaliemii (poziom potasu poniżej 3,5 mEq/L), takie jak: ogólne osłabienie, zaparcia, skurcze mięśni, zaburzenia rytmu serca, uczucie kołatania serca i zmęczenie (Mayo Clinic, 2023a). Należy poinformować pacjenta o możliwych objawach ubocznych leków, a jeśli nie jest możliwe zapewnienie odpowiedniej ilości potasu w diecie, rozwiązaniem może być jego suplementacja.

Inną grupą leków moczopędnych są diuretyki oszczędzające potas, np. Aldactone. Ich zażywanie wiąże się z ryzykiem hiperkaliemii (Knott, 2020). Objawami podwyższonego poziomu potasu mogą być zmęczenie mięśni, arytmie, nudności, a nawet porażenia mięśni.

Ponieważ leki moczopędne powodują usuwanie nadmiaru wody, istnieje również ryzyko nadmiernego obniżenia poziomu sodu (hiponatremii). Należy zatem poinformować pacjentów o konieczności okresowego kontrolowania elektrolitów we krwi, a także objawach hiponatremii, takich jak: nudności i wymioty, osłabienie oraz zaburzenia świadomości. Ekstremalnie niski poziom sodu może wywołać drgawki (Sterns, 2022).