Cel dydaktyczny
Po przeczytaniu tego podrozdziału będziesz w stanie:
- 6.1.1 dokonać oceny stanu pacjenta, zidentyfikować objawy ze strony układu krążenia oraz przeanalizować ich związek z odżywianiem;
- 6.1.2 zaplanować i wdrożyć zalecenia dietetyczne optymalizujące stan układu krążenia w różnych etapach życia oraz u osób ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego;
- 6.1.3 ocenić plan żywieniowy pod kątem jego wpływu na zdrowie układu krążenia.
Badanie podmiotowe
W wywiadzie z pacjentem należy uwzględnić następujące objawy (Szczeklik, 2024):
- ból w klatce piersiowej – szczególne znaczenie ma ból dławicowy, związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Jest on zazwyczaj odczuwany przez pacjenta jako uczucie ściskania, dławienia, gniecenia lub pieczenia w klatce piersiowej. Ból ten występuje zwykle podczas wysiłku i ustępuje po wypoczynku i zażyciu nitrogliceryny, jest zlokalizowany za mostkiem i może promieniować do lewego barku, ramienia, szyi lub żuchwy. Ból zawałowy ma podobny charakter, jednak trwa dłużej, ma większe natężenie i nie ustępuje po zaprzestaniu wysiłku czy zażyciu nitrogliceryny;
- kołatanie serca – jest to nieprzyjemne uczucie wzmożonego, przyspieszonego lub niemiarowego bicia serca wywołane zaburzeniami rytmu serca;
- omdlenia, tj. przejściowe epizody utraty przytomności wywołane zaburzeniami perfuzji mózgowej;
- obrzęki, tj. gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej. Obrzęki obwodowe pochodzenia sercowego są zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała (np. w okolicy kości krzyżowej u pacjentów leżących i w okolicy kostek na kończynach dolnych u osób chodzących);
- duszność – może występować jako duszność wysiłkowa, a w bardziej zaawansowanej niewydolności serca jako duszność spoczynkowa, napadowa duszność nocna czy duszność w pozycji leżącej (ortopnoe);
- kaszel – zwłaszcza z towarzysząca dusznością wysiłkową oraz krwiopluciem może być wywołany niewydolnością serca.
Ponadto należy zapytać pacjenta o występowanie zmęczenia, bólów i zawrotów głowy, zaburzeń widzenia, a także oddawania moczu w nocy (nykturia), które są częstymi objawami niewydolności serca. Oceniając stan tętnic, należy zapytać o objawy chromania przestankowego (kurczu i ostrego bólu w mięśniach kończyn dolnych zmuszającego pacjenta do zatrzymania się). Ważne jest określenie dystansu pokonywanego bez bólu oraz występowania bólów spoczynkowych.
W wywiadzie należy także zwrócić uwagę na wszystkie leki przyjmowane przez pacjenta – zarówno kardiologiczne, jak i z innych grup. Mogą one bowiem wchodzić we wzajemne interakcje, a ich działanie może być osłabione bądź nasilone przez spożywane produkty.
Tak jak w przypadku każdego wywiadu należy uwzględnić czynniki socjodemograficzne, psychiczne i kulturowe, które mogą mieć wpływ na rozwój i kontrolę chorób układu sercowo-naczyniowego oraz dobór odpowiednich metod podczas prowadzenia edukacji pacjenta.
Badanie przedmiotowe
Podstawowym elementem badania przedmiotowego jest ocena tętna obwodowego poprzez osłuchiwanie i palpację tętnic: promieniowej, szyjnej, ramiennej, łokciowej, udowej, podkolanowej i/lub grzbietowej stopy. Należy ocenić częstotliwość, miarowość i wypełnienie tętna. W badaniu przedmiotowym istotne jest również zwrócenie uwagi na:
- skórę – głównie występowanie sinicy obwodowej (widocznej na skórze dystalnych części ciała) oraz centralnej, uogólnionej, widocznej na skórze i błonach śluzowych, a także bladość, obecność obrzęków oraz owrzodzeń i przebarwień związanych z zastojem żylnym;
- stan tętnic obwodowych – zimne kończyny, asymetria ciepłoty i/lub zabarwienia skóry, owrzodzenia lub martwica skóry kończyn dolnych;
- palce pałeczkowate wywołane niedotlenieniem;
- poszerzenie żył szyjnych;
- widoczne uderzenie koniuszkowe, wyczuwalne tętnienia w różnych okolicach klatki piersiowej, drżenia klatki piersiowej (mruki);
- czas powrotu kapilarnego (powinien wynosić < 2 sekundy).
Ponadto osłuchiwanie klatki piersiowej pozwala wykryć patologiczne tony i szmery serca.
Innym podstawowym badaniem wykonywanym w codziennej praktyce klinicznej jest pomiar ciśnienia krwi metodą pośrednią. Pomiary wykonywane w placówkach ochrony zdrowia lub przez personel medyczny są nazywane pomiarami gabinetowymi. Pomiary ciśnienia należy wykonywać zgodnie z obowiązującą procedurą (duże znaczenie ma odpowiedni dobór mankietu) i za pomocą aparatów, które mają walidację, co oznacza, że ich dokładność została oceniona w badaniu klinicznym zgodnie z przyjętymi protokołami, a wyniki zostały opublikowane w recenzowanym czasopiśmie naukowym (Prejbisz, 2024).
Pojedynczy wysoki wynik pomiaru ciśnienia krwi w pomiarze gabinetowym wymaga powtórzenia oraz weryfikacji w pomiarach domowych. Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów wykonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego (Prejbisz, 2024). Definicje i klasyfikację ciśnienia tętniczego według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Prejbisz, 2024) przedstawiono w Tabeli 6.1. Uwzględnia ona zarówno nową, uproszczoną klasyfikację, jak i poprzednią, z 2019 roku, która w praktyce wciąż bywa stosowana.
Wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi [mm Hg] | Kategoria wg wytycznych z 2019 r. | Obecna kategoria |
|---|---|---|
<120 i <70 | Optymalne | Optymalne |
<120 i/lub 70–79 | Podwyższone | |
120–129 i/lub 80–84 | Prawidłowe | |
130–139 i/lub 85–89 | Wysokie prawidłowe | |
140–159 i/lub 90–99 | Nadciśnienie 1. stopnia | Nadciśnienie |
160–179 i/lub 100–109 | Nadciśnienie 2. stopnia | |
≥ 180 i/lub ≥ 110 | Nadciśnienie 3. stopnia |
Ocena powinna również obejmować badanie stanu odżywienia pacjenta, co opisano w Rozdziale 1 Zasady zdrowego odżywiania i stylu życia oraz proces opieki żywieniowej. Szczególne znaczenie ma obliczenie BMI oraz zmierzenie obwodu talii. U osób z dużym obwodem talii występuje większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, nawet przy prawidłowym BMI. Według zaleceń amerykańskich mężczyźni powinni dążyć do utrzymania obwodu talii poniżej 40 cali (102 cm), a kobiety poniżej 35 cali (88 cm) (Harvard University, 2023). Wyższe wartości wskazują na otyłość trzewną z dużym ryzykiem powikłań metabolicznych. Kryteria rozpoznania otyłości trzewnej w populacji europejskiej u osób dorosłych wg International Diabetes Federation (IDF) wynoszą odpowiednio ≥94 cm u mężczyzn i ≥80 cm u kobiet (Bąk-Sosnowska, 2022).
Zgodnie z obowiązującym standardem ocenę stanu odżywienia u osób dorosłych – w celu rozpoznawania nadwagi i otyłości – powinno się przeprowadzać co roku. W przypadku stwierdzenia otyłości lub nadwagi (zwłaszcza przy BMI ≥27 kg/m2 i ze współistniejącą co najmniej jedną chorobą o udowodnionym wpływie na zwiększenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu), należy poinformować pacjenta o zagrożeniach zdrowotnych związanych z nadmierną masą ciała. Trzeba też omówić z nim dalsze postępowanie, w tym zalecenia dietetyczne, przeprowadzić diagnostykę i rozpocząć leczenie (Bąk-Sosnowska, 2022).
Wartościowym wskaźnikiem wykorzystywanym przez lekarzy i dietetyków do oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest także WHR (ang. Waist-to-Hip-Ratio) czyli stosunek obwodu talii do obwodu bioder. Służy do oceny rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie, zwłaszcza w kontekście otyłości brzusznej (typu jabłko). Wyższy wskaźnik WHR u kobiet (powyżej 0,8) i mężczyzn (powyżej 1,0) sugeruje większe nagromadzenie tłuszczu w okolicach brzucha, co jest związane z większym ryzykiem chorób metabolicznych i układu krążenia.
Ocena diagnostyczna
W rozpoznawaniu chorób układu sercowo-naczyniowego pomocne są wyniki badań podstawowych, takie jak morfologia krwi obwodowej, stężenie glukozy na czczo i stężenie elektrolitów (sód, potas, wapń, magnez). Jednym z podstawowych badań laboratoryjnych w diagnostyce chorób układu krążenia jest również oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji HDL (HDL-C) i LDL (LDL-C) oraz trójglicerydów. Wyniki tych badań są ściśle powiązane ze stanem odżywienia.
Nadmiar cholesterolu może prowadzić do odkładania się blaszek miażdżycowych, a w konsekwencji do zaburzeń perfuzji, nadciśnienia tętniczego, choroby naczyń obwodowych oraz kardiomiopatii. Jest także czynnikiem ryzyka epizodów zakrzepowo-zatorowych. Tabela 6.2 przedstawia interpretację wyników pomiarów cholesterolu według wytycznych amerykańskich (Johns Hopkins Medicine, 2023a).
Składowe lipidogramu | Prawie optymalny [mg/dL] | Optymalny [mg/dL] | Prawidłowy [mg/dL] | Granicznie wysoki [mg/dL] | Wysoki [mg/dL] | Bardzo wysoki [mg/d] |
|---|---|---|---|---|---|---|
Całkowity cholesterol | < 200 | 200–239 | > 239 | |||
Lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) („zły” cholesterol) | 100–129 | < 100 | 130–159 | 160–189 | > 189 | |
Triglicerydy | < 150 | 150–199 | 200–499 | > 499 | ||
Lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL) („dobry" cholesterol) | > 60 | > 40 |
Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego dotyczących diagnostyki laboratoryjnej zaburzeń gospodarki lipidowej (PTDL i PTL, 2024) rekomendowane i alarmowe wartości profilu lipidowego są nieco inne (Tabela 6.3).
Oznaczenie | Wartości pożądane | Wartości alarmowe |
|---|---|---|
Cholesterol całkowity (TC) | Na czczo i nie na czczo: <190 mg/dl (<4,9 mmol/l) | >300 mg/dl (>7,8 mmol/l) – podejrzenie heterozygotycznej heFH |
Cholesterol HDL (HDL-C) | Na czczo i nie na czczo: K: > 45 mg/dl (> 1,2 mmol/l) M: > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) | |
Triglicerydy | Na czczo < 100 mg/dl (<1,1 mmol/l); nie na czczo < 125 mg/dl (< 1,4 mmol/l) | >880 mq/dl (>10,0 mmol/l) – podejrzenie zespołu rodzinnej chylomikronemii (FCS) |
Cholesterol LDL (LOL-C) wyliczone wg wzoru, oznaczone | Na czczo i nie na czczo, Ryzyko sercowo-naczyniowe: ekstremalne < 70 mą/dl (< 1,8 mmol/l) bardzo duże < 85 mg/dl (< 2,2 mmol/l) duże < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) umiarkowane < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) | >500 mg/dl (>13 mmol/l) – podejrzenie homozygotycznej FH >190 mg/dl (>4,9 mmol/l) – podejrzenie heterozygotycznej FH |
Cholesterol nie-HDL (nie-HDL-C) | Na czczo i nie na czczo, Ryzyko sercowo-naczyniowe: ekstremalne < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) bardzo duże < 55 mq/dl (< 1,4 mmol/l) duże < 70 mq/dl (< 1,8 mmol/l) umiarkowane < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) małe < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l) | |
Apolipoproteina B (apoB) | Na czczo i nie na czczo, Ryzyko sercowo-naczyniowe: ekstremalne < 70 mą/dl (< 1,8 mmol/l) bardzo duże < 85 mg/dl (< 2,2 mmol/l) duże < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) umiarkowane < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) | |
Lipoproteina (a) [Lp(a)] | Na czczo i nie na czczo: < 30-50 mg/dl (< 75-125 nmol/l) Ryzyko sercowo-naczyniowe: bardzo duże > 180 mg/dl (> 450 nmol/l) duże > 50 mg/dl (> 125 nmol/l) umiarkowane < 30-50 mg/dl (< 75-125 nmol/l) | >180 mq/dl (>450 nmol/l) |
W przypadku podejrzenia występowania chorób układu krążenia diagnostykę poszerza się np. o oznaczenie troponin sercowych, stężenia białka CK-MB, układu krzepnięcia i inne badania.
Do oceny aktywności elektrycznej serca służy analiza elektrokardiogramu. Badanie to polega na wykonaniu elektrokardiografii (EKG) tj. rejestrowaniu aktywności elektrycznej serca za pomocą elektrod umieszczonych na klatce piersiowej. Dwunastoodprowadzeniowe EKG pozwala wykryć choroby i nieprawidłowości pracy serca, m.in. zaburzenia rytmu i przewodzenia, niedokrwienie i przerost mięśnia lewej komory oraz pomaga przewidywać ryzyko sercowo-naczyniowe.
Pielęgniarka lub pielęgniarz powinni umieć wykonać EKG i ocenić elektrokardiogram, rozpoznając podstawowe zaburzenia. W prawidłowym elektrokardiogramie:
- każdy mały kwadrat na pasku EKG odpowiada 0,04 sekundy,
- każda część fali oznacza inny etap cyklu polaryzacji (rozkurcz) i depolaryzacji (skurcz) serca,
- każda fala powinna mieć określony kształt i szerokość oraz specyficzne odchylenie dodatnie skierowane ku górze i ujemne skierowane ku dołowi (Ilustracja 6.2).
Niektóre zmiany widoczne w EKG mogą być spowodowane błędami w żywieniu i związanymi z tym nieprawidłowościami w stężeniu elektrolitów. Przykłady podano poniżej:
- Wydłużony odstęp QT (odstęp QT dłuższy niż 0,47 sekundy u mężczyzn i 0,48 sekundy u kobiet) może być spowodowany niskim stężeniem potasu, magnezu lub wapnia we krwi, co może prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.
- Wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes (tzw. balet serca) to zagrażająca życiu arytmia wywołana niskim poziomem magnezu (Cohagan i Brandis, 2022).
- Wysoki lub spiczasty załamek T odzwierciedla hiperkaliemię (wysokie stężenie potasu we krwi) (Bord, 2022).
W diagnozowaniu chorób układu sercowo-naczyniowego stosuje się także badania obrazowe, takie jak radiogram klatki piersiowej, a w razie potrzeby badania specjalistyczne – angiografię wieńcową, angiografię żył i tętnic obwodowych, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny serca oraz scyntygrafię serca. Nieinwazyjnym badaniem obrazowym jest echokardiografia, która stanowi obecnie jedno z podstawowych badań diagnostycznych w kardiologii (Gajewski, 2024).
Analiza wpływu żywienia na układ sercowo-naczyniowy
Odżywianie może mieć duży wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego i jego zdolność do pompowania krwi. Podobnie jak w przypadku innych mięśni w organizmie, dla właściwej pracy serca konieczne jest optymalne stężenie elektrolitów, aby generować impulsy potencjału czynnościowego. Ładunek elektryczny, który jako impuls do skurczy dociera do serca, jest uzależniony od procesu wymiany jonów potasu i sodu w komórkach (Balchem, 2021). Podobnie praca wszystkich mięśni, w tym serca, wymaga wymiany jonów wapnia i magnezu, aby zostać wygenerowany skurcz (Balchem, 2021). Niskie poziomy tych elektrolitów mogą prowadzić do arytmii oraz nieefektywnego skurczu serca i upośledzenia perfuzji.
Stan naczyń krwionośnych również jest zależny od odżywiania. Dieta bogata w tłuszcze nasycone jest jedną z istotnych przyczyn miażdżycy. Wypada jednak wspomnieć, że najnowsze badania kwestionują znaczenie ilości samego cholesterolu przyjmowanego z pokarmem dla ryzyka wystąpienia miażdżycy (Carson, 2020). Stale podwyższony we krwi poziom cholesterolu o niskiej gęstości (LDL) przyczynia się do powstawania w ścianach tętnic złogów tłuszczowych tworzących blaszki miażdżycowe, które ograniczają przepływ krwi przez naczynie (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 2023). Pompowanie krwi przez mniej elastyczne i zwężone chorobowo naczynia prowadzi do występowania nadmiernego ciśnienia w układzie krążenia i ciągłego przeciążenia mięśnia sercowego, co z kolei może wywołać jego uszkodzenie, a w efekcie niewydolność serca.
Ciśnienie, które krew wywiera na ściany naczyń podczas skurczu i rozkurczu serca, nazywane ciśnieniem tętniczym krwi, jest w dużej mierze regulowane przez układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Z kolei jego praca jest uzależniona od ilości płynów i stężenia elektrolitów, zwłaszcza sodu (Martyniak i Tomasik, 2022). System ten reaguje na zmianę stężenia sodu we krwi, powodując wzrost lub spadek ciśnienia zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu (Martyniak i Tomasik, 2022). Przewlekle podwyższone stężenie sodu np. z powodu nadmiernego spożycia soli kuchennej i niedostatecznego wydalania przez nerki może prowadzić do braku skutecznej kontroli ciśnienia poprzez system RAAS. Konsekwencją nieleczonego podwyższonego ciśnienia krwi może być choroba niedokrwienna serca i niewydolność tego organu.
Nieprawidłowości związane z odżywianiem mogą także prowadzić do zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes czy tachykardia nadkomorowa. Zmiany rytmu serca mogą być związane z jednym lub kilkoma niedoborami. W Tabeli 6.4 zebrano przykłady zmian w EKG, ich związek z odżywianiem oraz objawy występujące u pacjenta.
Zmiany w EKG | Związek z odżywianiem | Objawy u pacjenta |
|---|---|---|
Migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków | Nadmierne spożycie kofeiny lub alkoholu, wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze | Kołatanie serca, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, nasilone zmęczenie, duszność |
Torsade de pointes (balet serca) | Głównie niedobór magnezu, także niedobory wapnia, potasu | Omdlenia, kołatania serca, zawroty głowy, zatrzymanie akcji serca |
Tachykardia nadkomorowa | Nadmierne spożycie kofeiny, alkoholu, hipercholesterolemia, otyłość, wysokie ciśnienie krwi | Kołatanie serca, uczucie pulsowania w szyi, osłabienie, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, duszność, pocenie się, zawroty głowy, omdlenia |
Zmiany załamka T | Odwrócone załamki T mogą wskazywać na niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu choroby wieńcowej lub przebytego zawału serca (wywołanego m.in. wysokim poziomem cholesterolu i podwyższonym ciśnieniem krwi). Szpiczaste załamki T mogą wskazywać na hiperkaliemię | Objawy zależne od przyczyny i typu zmiany |
Uwidocznienie załamka U | Hipokaliemia (niski poziom potasu) może powodować tachykardię i uwidocznienie załamka U | Brak symptomów, chyba że występują zaburzenia perfuzji |
Zmiany odcinka ST | Uniesienie odcinka ST może świadczyć o zawale mięśnia sercowego, którego czynnikami ryzyka są hipercholesterolemia, otyłość i wcześniejsze uszkodzenia serca z powodu niedokrwienia | Ból w klatce piersiowej promieniujący do lewego ramienia i szczęki, pocenie się, duszność, osłabienie, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, omdlenia, wstrząs, zatrzymanie akcji serca |
Skrócony odstęp QT | Skrócony odstęp QT może wskazywać na hiperkaliemię | Może wywołać poważne zaburzenia rytmu serca |
Inne zaburzenia rytmu serca | Hiperkaliemia i hipokaliemia mogą się manifestować jako: szerokie zespoły QRS, brak widocznych załamków P, wydłużony odstęp PR, obniżenie załamka P, migotanie komór, asystolia, rytm węzłowy bradykardia, obniżenie odcinka ST, migotanie przedsionków. Hypoalbuminemia może powodować niski woltaż zapisu, nieprawidłowy odstęp QT i jest czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności w zawale mięśnia sercowego, migotaniu przedsionków oraz niewydolności serca | Objawy zależne od przyczyny i typu zmiany |
Wpływ żywienia na rozwój i przebieg innych chorób układu krążenia zebrano w Tabeli 6.5.
Choroba | Wpływ żywienia | Efekty dla organizmu |
|---|---|---|
Choroba niedokrwienna serca (CAD) | Dieta bogata w cholesterol, sód, tłuszcze trans, cukry dodawane w procesach przetwarzania produktów, produkty z niską zawartością potasu oraz dużą zawartością sodu i płynów (szczególnie w niewydolności serca, kardiomiopatii oraz przy podwyższonym poziomie sodu). | Może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, kardiomiopatii i zawału mięśnia sercowego |
Choroba żył obwodowych | Spowalnia powrót krwi żylnej do serca, prowadzi do zalegania krwi w kończynach dolnych. | |
Choroba tętnic obwodowych | Spowalnia perfuzję tkankową, powoduje niedokrwienie w różnych obszarach ciała. | |
Przewlekła niewydolność serca | Powoduje osłabienie skurczu mięśnia sercowego, niedokrwienie tkanek i narządów. | |
Kardiomiopatia | Prowadzi do powiększenia i osłabienia kurczliwości mięśnia sercowego. | |
Nadciśnienie tętnicze | Zwiększa obciążenie serca, co skutkuje kardiomiopatią i przewlekłą niewydolnością serca. |