3.3 Planowanie i wdrażanie strategii żywieniowych wpływających na funkcjonowanie układu nerwowego

Glukoza i inne węglowodany

Dla osób z chorobami neurologicznymi zarządzanie poziomem glukozy, sodu i białka we krwi jest kluczowe dla wspierania procesu zdrowienia i poprawy funkcji poznawczych. Aby działać optymalnie, mózg wymaga stałego dostarczania składników odżywczych, a wszelkie ich niedobory lub nadmiar mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, powodując choroby.

Kontrola poziomu glukozy we krwi jest kluczowym aspektem zdrowia mózgu. Jej wysoki poziom jest związany z przyspieszonym spadkiem funkcji poznawczych w porównaniu z osobami, które utrzymują normalny stan, niezależnie od diagnozy cukrzycy. Wysoki poziom glukozy we krwi jest częstszy u osób z nadmiarem tkanki tłuszczowej, ponieważ tłuszcz uwalnia hormony, białka i cytokiny, które wywołują stan zapalny w organizmie, pogarszając funkcjonowanie mózgu. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w Polsce średnie spożycie cukru wynosi 40–50 kilogramów rocznie na osobę, co odpowiada 110–140 gramom cukru na dzień. Rafinowane cukry zawarte w słodyczach, wypiekach, pieczywie, ciastkach, białym chlebie, krakersach, makaronie i białym ryżu nie zawierają składników odżywczych i mogą dramatycznie podnosić poziom glukozy we krwi. Dlatego w celu zapewnienia optymalnej długoterminowej wydajności poznawczej należy ograniczyć lub wyeliminować z diety produkty zawierające przetworzone składniki, w tym cukry.

Zalecenia dietetyczne dla zdrowia neurologicznego w dużej mierze odzwierciedlają ogólne zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Prawidłowy poziom glukozy we krwi na czczo wynosi zazwyczaj 70–99 mg/dl. Podwyższony poziom to 100–125 mg/dl, zaś jeszcze wyższe poziomy (126 mg/dl i więcej) mogą oznaczać diagnozę cukrzycy. Poziom glukozy we krwi w ciągu 2–3 miesięcy można ocenić za pomocą testu hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Normalny zakres dla HbA1c to wartości poniżej 5,7%, a wynik 5,7%–6,4% jest uważany za stan przedcukrzycowy. Osoba jest uznawana za cukrzyka, jeśli HbA1c wynosi 6,5% lub więcej.

Węglowodany złożone mają większą wartość odżywczą niż cukry proste. Występują one m.in. w owocach i warzywach, pełnych ziarnach i brązowym ryżu. Produkty te zawierają również błonnik, który spowalnia wzrost poziomu glukozy we krwi. Jednak przy braku diagnozy cukrzycy małe dawki naturalnych cukrów prostych i dwucukrów (np. z miodu lub syropu klonowego) są zazwyczaj dobrze tolerowane i nie mają znaczącego wpływu na funkcjonowanie mózgu. Sztuczne słodziki, takie jak aspartam, sacharyna i sukraloza, nie są zalecane. Wpływając na mikrobiom jelitowy, prowadzą bowiem do insulinooporności i cukrzycy, a w konsekwencji mogą przyczyniać się do pogorszenia funkcji poznawczych (Pase i in., 2017).

Woda i sód

Zaburzenia równowagi sodu stanowią istotne zagrożenie dla pacjentów z chorobami neurologicznymi, szczególnie gdy są oni w stanie krytycznym. Całkowita objętość wody w organizmie jest kontrolowana poprzez regulację poziomu sodu przez nerki. Równowaga wody w organizmie jest nadzorowana przez osmoreceptory w podwzgórzu, jak również baroreceptory w prawym przedsionku, dużych żyłach i zatokach tętnicy szyjnej. Każda zmiana równowagi sodu i wody może mieć dramatyczny wpływ na komórki mózgu. Poziomy sodu mogą ulec zaburzeniu z powodu różnych schorzeń, takich jak niewydolność nerek, marskość wątroby, choroby płuc, niektóre nowotwory, zastoinowa niewydolność serca, biegunka, wymioty, utrata krwi lub nadmierne pocenie się. Mogą także być wynikiem stosowania diuretyków.

Schorzenia specyficzne dla układu nerwowego, takie jak krwotok podpajęczynówkowy, uraz czaszkowo-mózgowy, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu i guzy mózgu mogą zaburzać równowagę sodu i prowadzić do hiponatremii, czyli poziomu sodu we krwi poniżej 135 mEq/l, co może wywołać różne objawy neurologiczne. Takie zaburzenia są też czasami spowodowane niewydolnością mózgu w uwalnianiu hormonu antydiuretycznego (ADH), jak ma to miejsce w przypadku centralnej moczówki prostej, lub utratą sodu z moczem bez utraty wody, co występuje w zespole nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). SIADH jest spowodowany niepowstrzymanym uwalnianiem ADH z przysadki mózgowej lub innych źródeł pozaprzysadkowych, co sygnalizuje organizmowi zatrzymanie płynów (Yasir i Mechanic, 2023). Dlatego ocena pielęgniarska powinna uwzględniać równowagę sodu i wody u wszystkich pacjentów z chorobami neurologicznymi jako rutynową część oceny żywieniowej.

Na stan neurologiczny pacjenta w istotny sposób wpływa poziom jego nawodnienia. Istnieje silny związek między stanem nawodnienia organizmu a zdolnościami poznawczymi oraz nastrojem. Woda jest głównym składnikiem organizmu, stanowiąc od 50% do 70% całkowitej masy ciała (Tobias i in., 2022). Zapotrzebowanie na wodę różni się w zależności od wieku, wielkości ciała, poziomu aktywności i temperatury otoczenia. Zaleca się, aby większość dorosłych piła 6–8 szklanek wody dziennie (po 240 ml każda). Wytyczne Polskiego Towarzystwa Neurologicznego wskazują, że zapotrzebowanie na wodę i elektrolity jest ściśle związane z wydatkiem energetycznym pacjenta. U osób zdrowych zwykle zapotrzebowanie dzienne planuje się w proporcji 1 ml na 1 kcal. Zapotrzebowanie u osób dorosłych można oszacować także w zależności od wieku, zgodnie ze wzorem:

• 18–55 lat: 35 ml/kg mc./dobę;
• 56–65 lat: 30 ml/kg mc./dobę;
• powyżej 65 lat: 25 ml/kg mc./dobę;
• U ciężko chorych podaż płynów powinna być planowana na podstawie dobowego bilansu płynów (Kłęk i in., 2017).

Organizm traci wodę poprzez oddawanie moczu, oddychanie i pocenie się. Jednak wraz z wiekiem zdolność do rozróżniania pragnienia od głodu maleje. W związku z tym odwodnienie jest częstym problemem wśród osób starszych. W wielu przypadkach, zanim osoba odczuje pragnienie, może już dojść do umiarkowanego odwodnienia, co może spowolnić zdolności poznawcze. Umiarkowane odwodnienie bywa powodem bólów głowy i niekorzystnie wpływa na nastrój, pamięć krótkotrwałą, uwagę, skupienie oraz funkcje psychomotoryczne.

Kwasy tłuszczone

Kwasy tłuszczowe nienasycone omega-3 często nazywane są „dobrymi tłuszczami”, ze względu na ich znaczący pozytywny wpływ na funkcje mózgu. Jednak wiele osób spożywa nieproporcjonalnie dużą ilość innych nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6, które znajdują się m.in. w olejach kukurydzianym i słonecznikowym, a także innych tłuszczach roślinnych używanych w żywności przetworzonej. Źródłem kwasów tłuszczowych omega-3 są tłuste ryby, takie jak łosoś, makrela i sardynki, oraz dziczyzna. Są one również obficie obecne w wielu źródłach roślinnych, takich jak orzechy, nasiona (siemię lniane, chia, dynia, słonecznik) oraz oleje lniany, rzepakowy i oliwa z oliwek. Suplementy z olejem rybim są obecnie krytykowane, ponieważ niektóre badania pokazują, że mogą one zwiększać ryzyko krwawień, biegunek i refluksu żołądkowego, a nie zapewniają istotnej ochrony przed chorobami sercowo-naczyniowymi ani udarem (Manson i in., 2019).

Tzw. indeks omega-3 jest oceną procentowego udziału kwasów tłuszczowych w organizmie i stanowi marker, który identyfikuje ryzyko sercowo-naczyniowe oraz ryzyko zgonu z powodu chorób mózgowo-naczyniowych (Swanson i in., 2012). Indeks ten jest miarą procentowego udziału kwasów tłuszczowych eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA) w błonach krwinek czerwonych. Indeks omega-3 poniżej 4% wskazuje na wysokie ryzyko śmierci, natomiast poziom powyżej 8% reprezentuje niskie ryzyko udaru lub innych zdarzeń kardiometabolicznych w przyszłości (Swanson i in., 2012; von Schacky, 2020).

Rodzaje diety wspomagające zdrowie neurologiczne

Obecne zalecenia dla optymalnego zdrowia mózgu obejmują codzienne spożycie świeżych warzyw (szczególnie zielonych liściastych), jagód, ryb i innych owoców morza, zdrowych tłuszczów (takich jak oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia, całe jaja, awokado), a także orzechów i nasion. Inne produkty zalecane w umiarkowanych ilościach to fasola, rośliny strączkowe, owoce (oprócz jagód), produkty mleczne o niskiej zawartości cukru i tłuszczu (jak jogurt naturalny, kefir i twaróg), dobrej jakości drób oraz produkty pełnoziarniste.

Aby zapobiec spadkowi funkcji poznawczych, należy ograniczyć lub wyeliminować z diety smażone potrawy, wyroby cukiernicze, żywność przetworzoną, czerwone mięso i wysokoprzetworzone produkty mięsne oraz pełnotłuste produkty mleczne (takie jak masło i sery pełnotłuste). Chociaż margaryna była kiedyś uważana za zdrową alternatywę dla masła, ponieważ jest wolna od cholesterolu, może ona zawierać tłuszcze nasycone, które przyczyniają się do pogorszenia zdrowia mózgu. W jednym z badań Nurses’ Health Study zastąpienie margaryny lub masła taką samą ilością oliwy z oliwek obniżyło ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych o 5–7%, co ma znaczenie dla zdrowia układu nerwowego, bo choroby te są czynnikami ryzyka udarów mózgu (Guasch-Ferré i in., 2020).

Dieta śródziemnomorska jest dobrze znana ze swoich właściwości profilaktycznych w zakresie zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz związanych z wiekiem spadków funkcji poznawczych (Leight i Morris, 2020). Jest niskotłuszczowa, a obfituje w oliwę z oliwek, rośliny strączkowe, brokuły, dynię, pełnoziarniste zboża, owoce, warzywa i ryby. Zawiera umiarkowane ilości produktów mlecznych oraz wina i małe ilości produktów mięsnych innych niż ryby. Korzystne skutki ograniczenia produktów mlecznych mogą wynikać z prawdopodobnego obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi, który w ośrodkowym układzie nerwowym odpowiada za wygaszanie działania nadtlenoazotynu biorącego udział w wygaszaniu stresu oksydacyjnego (Dalbeth i in. 2012).

Dieta śródziemnomorska jest zalecana dla zdrowia neurologicznego bardziej niż jakakolwiek inna strategia dietetyczna, szczególnie w przypadku schorzeń neurologicznych takich jak stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera i choroba Parkinsona (Leight i Morris, 2020).

Produkty zawarte w diecie śródziemnomorskiej są w dużej mierze pochodzenia roślinnego i zawierają zdrowe tłuszcze. Ponieważ są one sycące, ogólna ilość spożywanych kalorii zazwyczaj maleje, a ich ilość pozostaje istotna, jeśli celem jest utrata masy ciała. Błonnik zawarty w produktach tej diety prowadzi do zróżnicowania flory bakteryjnej jelit, co jest korzystne, ponieważ zdrowa mikrobiota jelitowa pozytywnie wpływa na metabolizm składników odżywczych oraz wydatki energetyczne. U niektórych osób, zwłaszcza tych z zespołem jelita drażliwego, wysoka zawartość błonnika w tej diecie może powodować dyskomfort jelitowy. Ważne jest również monitorowanie poziomu potasu u osób z chorobami nerek, ponieważ dieta śródziemnomorska często jest bogata w potas.

Do stopniowej utraty masy ciała może również prowadzić nacisk na stosowanie świeżych, naturalnych produktów spożywczych. Ponieważ plan żywieniowy zaleca spożycie owoców, warzyw, roślin strączkowych oraz zdrowych przekąsek, takich jak niskotłuszczowy popcorn, zamiast chipsów, deserów wysokokalorycznych i innych mniej zdrowych produktów, a także na piciu wody zamiast napojów słodzonych, dieta ta zwykle zmniejsza dzienne spożycie kalorii.

W planowaniu strategii żywieniowych należy pamiętać, że suplementy diety nie mogą być traktowane jako substytut zdrowej, zróżnicowanej diety. Zarówno makroskładniki, jak i mikroskładniki występujące w pożywieniu są łatwiej przyswajalne przez organizm niż te w formie suplementów. Co więcej, różnorodność składników odżywczych zawartych w świeżej żywności korzystnie wpływa na mikrobiom jelitowy oraz zapewnia wyższą wartość odżywczą niż spożywanie niezdrowej diety i suplementów.

Aby utrzymać dietę sprzyjającą zdrowiu mózgu, niezbędne jest planowanie. Najzdrowsze posiłki to zazwyczaj te przygotowywane w domu, ponieważ pozwalają na kontrolę nad porcjami i składnikami. Preferowane są techniki kulinarne niewymagające dodawania tłuszczu (np. powolne gotowanie lub smażenie na niewielkiej ilości tłuszczu są lepsze niż głębokie smażenie). Proces związany ze smażeniem generuje substancje chemiczne, które mogą wywoływać stan zapalny w jelitach i ograniczać funkcje poznawcze. Niestety, wiele komercyjnie produkowanych fast foodów to wysokoprzetworzone, wysokokaloryczne jedzenie, które nie sprzyja zdrowiu mózgu. Powszechna dostępność i niska cena takich produktów może utrudniać zmianę nawyków żywieniowych.

Pozostałe czynniki

Ze względu na to, że wiele osób starszych jest przewlekle odwodnionych, umiarkowane spożycie kawy i herbaty, oprócz nawodnienia innymi płynami, może redukować spadek zdolności poznawczych i ryzyko demencji dzięki antyoksydacyjnym właściwościom kofeiny. Jednak spożycie kofeiny powinno być ograniczone, ponieważ może ona wpływać na jakość snu, zwłaszcza przyjmowana późno w ciągu dnia. Woda jest najlepszym płynem do utrzymania nawodnienia, a napoje zawierające kofeinę, takie jak kawa i herbata, mają łagodny efekt moczopędny. Chociaż kofeina zwiększa diurezę, ilość płynu w napoju równoważy ten efekt moczopędny. Wiele osób pije kawę lub herbatę zawierającą kofeinę, aby zwiększyć czujność oraz poprawić wydajność poznawczą i sportową. Według amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) dorośli powinni spożywać nie więcej niż 400 mg kofeiny dziennie, a dla dzieci w ogóle nie jest zalecana. Bardzo wysokie dzienne dawki kofeiny (750 mg) mogą prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, takich jak ból w klatce piersiowej, nieregularne bicie serca i incydenty naczyniowo-mózgowe, a także problemy ze snem, luźne stolce i problemy żołądkowe. Długoterminowy wpływ spożycia kofeiny nie jest jednak w pełni zbadany.

Na zdrowie neurologiczne może też wpływać pora posiłków. Ostatnie badania sugerują np., że zawężenie przedziału czasowego, w którym spożywa się jedzenie w ciągu dnia, pozytywnie wpływa na funkcje poznawcze (Gudden i in., 2021). Przerywany post, definiowany jako spożywanie posiłków tylko w określonych godzinach dnia (np. między 11:00 a 17:00) lub przyjmowanie niewielkiej ilości kalorii w niektóre dni i normalne jedzenie w pozostałe, może poprawiać zdrowie neurologiczne u osób z chorobą Parkinsona, udarem niedokrwiennym, zaburzeniami nastroju i lękowymi oraz padaczką (Gudden i in., 2021). Utrzymywanie regularnych godzin posiłków i snu również wiąże się z pozytywnymi wynikami funkcji poznawczych, a unikanie jedzenia na kilka godzin przed snem poprawia wydajność poznawczą i jakość snu (Gudden i in., 2021).

Planowanie interwencji żywieniowych a wybrane choroby neurologiczne

W niektórych sytuacjach klinicznych może zaistnieć konieczność zastosowania diet o zmodyfikowanym składzie. Na przykład pacjentom po udarze zaleca się stosowanie diet bogatobiałkowych. Potwierdzają to wyniki badania opublikowane w 2008 roku. Pacjenci między 12. a 20. dniem po udarze przez 21 dni otrzymywali wsparcie żywieniowe — wysokobiałkową dietę doustną. Wykazano, że zastosowanie takiej suplementacji białkowej korzystnie wpływa na stan chorych. Stwierdzono korzystną korelację między nasileniem deficytu neurologicznego a podażą białka na oddziale rehabilitacyjnym (Dziewas i in., 2004).

W przypadku padaczki korzystne okazuje się zastosowanie diety ketogenicznej (Kossoff, 2017). Dieta ketogeniczna, zawierająca wysoki procent tłuszczów i niską ilość węglowodanów, była z powodzeniem stosowana u dzieci z napadami padaczkowymi, które są trudne do opanowania za pomocą samych leków. Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić ten efekt, jednak wydaje się, że wysokie poziomy ketonów w połączeniu z lekami przeciwpadaczkowymi zwiększają próg napadów, co skutkuje ich mniejszą liczbą (Kossoff, 2017). Dieta ketogeniczna obfituje w masło, majonez i śmietanę, ser oraz mięsa i ryby. Nawet niewielkie ilości cukru mogą odwrócić efekty diety ketogenicznej i wywołać napad padaczkowy, dlatego w tej diecie nie występuje on w ogóle. Pacjenci stosujący tę dietę muszą więc być świadomi potencjalnego dodatku cukru lub substytutów cukru w niektórych lekach i suplementach. Zmodyfikowana dieta Atkinsa jest czasami zalecana chorym na padaczkę jako alternatywa dla diety ketogenicznej. Podobnie jak dieta ketogeniczna, dieta Atkinsa zawiera produkty bogate w tłuszcze (boczek, jajka, wołowina, majonez, masło, śmietana, oleje). Choć pewna ilość węglowodanów jest dozwolona, ich całkowita ilość powinna być niska (20–25 g/dzień).

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów z chorobą Parkinsona obejmują wdrożenie diety śródziemnomorskiej, która zmniejsza nasilenia objawów choroby. Choć mechanizm ochronnego działania tej diety nie został jeszcze do końca poznany, w literaturze przedmiotu podnoszone są kwestie jej wpływu na ograniczenie stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego (dzięki zawartym w niej witaminom C i E, fenolom i karetonoidom). Dobrze zatem, jeśli osoba z chorobą Parkinsona przy każdym posiłku zjada porcję warzyw i/lub owoców będących źródłem przeciwutleniaczy. Nie zaleca się zastępowania świeżych owoców i warzyw ich konserwowymi odpowiednikami. Niektóre badania wskazują, że osoby spożywające zwiększone ilości produktów konserwowych z puszek są bardziej narażone na rozwój choroby Parkinsona. Podejrzewa się, że przyczyną tego zjawiska może być obecny w pożywieniu Bisfenol A oraz aluminium, które przedostają się z wewnętrznej części puszki do jedzenia (Mischley, 2017). W chorobie Parkinsona oraz innych chorobach neurodegeneracyjnych znaczenie ma nie tylko pożywienie, ale też przyjmowane płyny. Niekorzystny wpływ na przebieg choroby i nasilenie objawów wywierają zarówno napoje słodzone cukrem, jak i te dietetyczne (z aspartamem). Natomiast regularne picie napojów zawierających kofeinę wykazuje ochronny wpływ na receptory dopaminergiczne (Palacios i in. 2012).

Lewodopa stanowi złoty standard w leczeniu choroby Parkinsona, jednak jej budowa chemiczna powoduje, że konkuruje ona z aminokwasami przyjmowanymi z pożywieniem. Wymaga to działań mających na celu optymalizację wchłaniania leku. Należy przyjmować go w odstępie 30 minut przed lub 2 godziny po posiłku. Niektórzy autorzy wskazują na korzystny wpływ redystrybucji spożycia białka (ograniczenie go w godzinach porannych i popołudniowych, a zwiększenie w godzinach wieczornych). Należy jednak pamiętać, że zalecana chorym ilość białka w przypadku choroby Parkinsona to > 1g/kg aktualnej masy ciała na dobę.

Stosowana w leczeniu choroby Parkinsona lewodopa, może wpływać na wzrost stężenia homocysteiny. Wydaje się, że grupa pacjentów leczonych L-dopą wykazuje wyższe zapotrzebowanie na witaminy z grupy B i kwas foliowy, które regulują poziom homocysteiny we krwi, a także zapobiegają obniżeniu gęstości kości oraz rozwojowi osteoporozy (Figueroa, Rosen, 2020).

U pacjentów w zaawansowanej fazie choroby Parkinsona często dochodzi do zwiększenia zapotrzebowania kalorycznego. Pokrycie zapotrzebowania energetycznego uzyskuje się poprzez podaż 30–35 kcal/kg idealnej masy ciała na dobę.

Interakcje między lekami stosowanymi w chorobach układu nerwowego a stanem odżywienia

Wielu pacjentów z chorobami neurologicznymi wymaga leków, które mogą wpływać na ich stan odżywienia. Dlatego ważne jest, aby personel pielęgniarski oceniał związane z tym ryzyka żywieniowe i pomagał pacjentom w planowaniu dostosowań dietetycznych.

W planowaniu terapii należy zwrócić uwagę na możliwe interakcje między żywnością a lekami. Dodatkowo niektóre niedobory żywieniowe zmieniają mikrobiom jelitowy, co może w konsekwencji wpływać na przyszłe wchłanianie leków. Nadmierne spożycie niektórych witamin może zmniejszyć skuteczność pewnych leków, zwłaszcza przeciwpadaczkowych. Zrozumienie interakcji między żywnością a lekami stosowanymi w chorobach neurologicznych przez zespół opieki zdrowotnej realnie oddziałuje na skuteczność terapii i bezpieczeństwo pacjenta.

Poniższa tabela prezentuje wpływ wybranych leków stosowanych w leczeniu chorób neurologicznych na stan zdrowia pacjenta oraz możliwe interakcje z innymi preparatami.

Poszczególne leki powszechnie stosowane w chorobach układu nerwowego mogą mieć też wpływ na masę ciała chorych. W poniższej Tabeli 3.3 uwzględniono najczęstsze z nich.