15.4 Zaburzenia lękowe

Fobie specyficzne (proste)

Fobia to pochodzące z greckiego słowo oznaczające strach. Osoba, u której rozpoznano fobię specyficzną (ang. specific phobia) (wcześniej nazywaną po prostu fobią), doświadcza nadmiernego, dręczącego i utrwalonego uczucia lęku lub strachu w związku z określonym obiektem, rzeczą lub sytuacją czy zdarzeniem (może to być jakiś gatunek zwierzęcia, zamknięta przestrzeń, winda, latanie czy wiele innych) (APA, 2013). Nawet jeśli doświadczające lęku osoby zdają sobie sprawę z jego irracjonalności, to wiele z nich nadal będzie postępować tak, by za wszelką cenę uniknąć wyzwalającego lęk bodźca (obiektu lub sytuacji). Na ogół strach i niepokój, jakie wywołuje bodziec, mają destrukcyjny wpływ na życie dotkniętej chorobą osoby. I tak człowiek z lękiem przed lataniem może odrzucić ofertę pracy, jeśli wymaga ona częstych lotów, a przez to zrezygnować z dynamicznego rozwoju swojej kariery. Specjaliści pracujący z osobami cierpiącymi na fobie spotykają się z najrozmaitszymi bodźcami wyzwalającymi. Kilka z nich przedstawiono w Tabeli 15.1.

Fobie specyficzne to częste zaburzenie; w Polsce na jakimś etapie życia kryteria takiej fobii spełnia ok. 30,6% dorosłej populacji (badania przeprowadzone w grupie osób w wieku 18–65 lat) (EZOP, 2012). Jedna z fobii, agorafobia, została wymieniona w DSM-5 jako odrębne zaburzenie lękowe. Agorafobia, w dosłownym tłumaczeniu „lęk przed przestrzenią”, odznacza się nasilonym lękiem, niepokojem i unikaniem sytuacji, w których osobie dotkniętej tą przypadłością trudno byłoby uciec albo uzyskać pomoc w przypadku pojawienia się napadu paniki (stanu ekstremalnie nasilonego niepokoju, który będziemy omawiać w dalszej części rozdziału). Wśród miejsc budzących lęk są m.in. środki komunikacji publicznej, otwarte przestrzenie (np. duże parkingi), zamknięte przestrzenie (sklepy), miejsca licznych zgromadzeń, a nawet samotne przebywanie poza domem (APA, 2013). Agorafobii doświadcza w ciągu życia ok. 3% Polaków (EZOP, 2012).

Wyuczony mechanizm fobii

Wiele teorii zakłada, że fobie są wyuczone. Zdaniem Rachmana (1977) można je nabyć w jednym z trzech głównych mechanizmów uczenia się. Po pierwsze – poprzez tzw. warunkowanie klasyczne. Jak być może pamiętasz (patrz: podrozdział [link]Warunkowanie klasyczne), klasyczne warunkowanie to system uczenia się, w którym pierwotnie neutralny bodziec jest łączony z bodźcem bezwarunkowym, który na zasadzie odruchu wywołuje bezwarunkową reakcję. Po połączeniu bodziec neutralny wywołuje taką samą reakcję jak bezwarunkowy. Nazywamy to reakcją warunkową.

Dziecko, które kiedyś ugryzł pies, może zacząć bać się wszystkich psów, gdyż kontakt z nimi kojarzy mu się z przeżytym bólem. W tym przypadku ugryzienie jest bodźcem bezwarunkowym, a towarzyszący mu strach to reakcja bezwarunkowa. Ponieważ fakt ugryzienia wiąże się z psem, każdy pies może działać jak bodziec warunkowy, a co za tym idzie – wywołać strach. Strach, jaki dziecko odczuwa w obecności dowolnego psa, staje się wtedy wyuczoną reakcją warunkową.

Drugą drogą nabycia fobii jest uczenie się przez obserwację (modelowanie), czyli pośrednie. Np. dziecko obserwujące, jak kuzynka reaguje strachem na widok pająka, może później reagować tak samo, chociaż samo nigdy nie zaznało od żadnego pająka niczego złego. To zjawisko obserwuje się nie tylko u ludzi, lecz także u innych naczelnych (Olsson i Phelps, 2007). W badaniu na wychowanych w laboratorium małpach wykazano, że bardzo łatwo uczyły się one strachu przed wężami, obserwując dzikie małpy reagujące strachem na widok tych gadów (Mineka i Cook, 1993).

Trzecim sposobem nabycia fobii jest przekaz słowny lub innego typu informacja. Tą drogą dziecko może np. wyuczyć się lęku przed wężami, jeśli rodzice, rodzeństwo, przyjaciele czy koledzy z klasy ciągle opowiadają mu, jakie to węże są ohydne i niebezpieczne.

Co ciekawe, ludzie częściej odczuwają lęk przed czymś, co w rzeczywistości nie stanowi dla nich większego zagrożenia, jak pająki, gryzonie czy duża wysokość, a o wiele rzadziej przed tym, co we współczesnym świecie rzeczywiście jest niebezpieczne, jak samochody czy broń palna (Öhman i Mineka, 2001). Dlaczego tak się dzieje? Według jednej z teorii ludzki mózg został ewolucyjnie przystosowany do tego, by pewne obiekty lub sytuacje łatwiej wywoływały strach (Seligman, 1971). W toku ewolucji nasi przodkowie wiązali pewne bodźce (takie jak węże, pająki, dużą wysokość czy grzmoty) z zagrożeniem. W miarę upływu czasu ludzki umysł przystosował się, by pewnych rzeczy bać się łatwiej niż innych.

Dowody naukowe jednoznacznie wskazują, że lęk warunkowy o wiele łatwiej powstaje w odpowiedzi na bodźce znaczące (np. obrazy węży czy pająków) niż nieznaczące (obrazy kwiatów czy owoców) (Öhman i Mineka, 2001). Takie warunkowane uczenie się udowodniono także u małp. W jednym z badań (Cook i Mineka, 1989) małpy oglądały filmy, na których inne małpy (tzw. modele) reagowały strachem na bodźce znaczące (węże-zabawki albo krokodyle-zabawki) lub nieznaczące (kwiat albo królik-zabawka). Małpy przez obserwację uczyły się reakcji lękowej na bodźce znaczące, lecz nie rozwijały jej w odniesieniu do bodźców nieznaczących.

Zaburzenie lęku społecznego

Zaburzenie lęku społecznego (ang. social anxiety disorder) (zwane dawniej „fobią społeczną”) charakteryzuje się niezwykle silnym i trwałym poziomem lęku i niepokoju oraz unikaniem sytuacji, w których dotknięta nim osoba mogłaby zostać źle odebrana i oceniona przez innych (APA, 2013). Podobnie jak w przypadku fobii specyficznych zaburzenie lęku społecznego jest dość powszechne; w Polsce blisko 15% osób doświadcza go w trakcie życia (EZOP, 2012).

W tym zaburzeniu głównym elementem jest stała obawa, że możemy zachować się w sposób kompromitujący lub upokarzający, np. że będziemy wyglądać głupio, będzie widać nasze zakłopotanie (zaczniemy się rumienić) albo powiemy lub zrobimy coś, co spowoduje odrzucenie przez innych (np. kogoś obrazimy). Sytuacjami najczęściej wywołującymi problemy u osób z fobią społeczną są: publiczne wystąpienia, rozmowa z innymi, kontakt z nieznajomymi, wyjście do restauracji, a w niektórych przypadkach zakupy w sklepie czy nawet podpisanie się w obecności innej osoby. Wielu z nas odczuwa niepokój w takich sytuacjach jak występ przed grupą osób, jednak lęk i zachowania unikowe u osób z fobią społeczną znacząco utrudniają im codzienne funkcjonowanie. Dzieci z tą przypadłością rzadziej odnoszą sukcesy w szkole, a jako dorosłe osoby mają niższe zarobki (Katzelnick et al., 2001), gorzej radzą sobie w pracy i mają wyższe ryzyko zostania bezrobotnymi (Moitra et al., 2011), a także odczuwają mniejsze zadowolenie z życia rodzinnego, grona przyjaciół, dochodu i sposobów spędzania wolnego czasu (Stein i Kean, 2000).

Gdy osoba z fobią społeczną nie może uniknąć sytuacji wywołującej lęk, zwykle ucieka się do zachowań zabezpieczających (ang. safety behavior), czyli zachowań mających na celu zmniejszenie ryzyka negatywnych skutków społecznych. Działania zabezpieczające obejmują np. unikanie kontaktu wzrokowego, ćwiczenie w myślach wypowiedzi przed odezwaniem się, mówienie krótkimi zdaniami, niemówienie o sobie (Alden i Bieling, 1998). Inne przykłady działań zabezpieczających obejmują (Marker, 2013):

• w sytuacjach społecznych przyjmowanie ról, które minimalizują konieczność kontaktów z innymi (np. robienie zdjęć, przygotowywanie i rozstawianie sprzętu albo pomoc w przygotowywaniu jedzenia),
• zadawanie rozmówcom wielu pytań, by odwrócić uwagę od swojej osoby,
• wybór miejsca, które pozwala uniknąć oceny lub kontaktu z innymi (np. siadanie z tyłu sali),
• noszenie nijakich, niewyróżniających się ubrań, by nie przyciągały uwagi,
• unikanie aktywności (zakładania ciepłego ubrania, wysiłku fizycznego) oraz substancji (np. kofeiny), które mogłyby wywołać objawy podobne do lękowych (np. pobudzenie, zaczerwienienie, uczucie gorąca etc.).

Choć tego typu zachowania w teorii mają sprawić, że osoba z fobią społeczną nie zrobi czegoś niezręcznego, co mogłoby wywołać krytykę, to w praktyce zwykle tylko zaostrzają problem. Podtrzymują negatywne przekonania o sobie samym, a często doprowadzają do samospełniającej się przepowiedni, prowokując odrzucenie i inne negatywne reakcje ze strony innych ludzi (Alden i Bieling, 1998). Przykładowo, unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą albo nieodpowiadanie na osobiste pytania może faktycznie zostać negatywnie ocenione przez drugą osobę.

Osoby z fobią społeczną, by złagodzić objawy niepokoju, jakich doświadczają w sytuacjach społecznych, mogą też uciekać w używki, np. piją alkohol (Battista i Kocovski, 2010). Korzystanie z alkoholu może się stać koniecznością: osoba z fobią zaczyna sięgać po niego w każdej sytuacji, w której doświadcza objawów lęku. Wykorzystywanie alkoholu jako mechanizmu radzenia sobie z sytuacją ma jednak wysoką cenę: wiele badań wykazało wysoki odsetek współwystępowania fobii społecznej i niekontrolowanego spożywania alkoholu (Morris et al., 2005).

Podobnie jak w przypadku fobii specyficznych bardzo prawdopodobne jest, że lęki występujące w fobii społecznej mogą się pojawić w wyniku warunkowania. Np. dziecko, które za młodych lat zbiera przykre doświadczenia (np. jest dręczone w szkole), może zbudować negatywny obraz siebie w społeczeństwie i ten obraz może się potem uaktywniać w sytuacjach społecznych (Hackmann et al., 2000). W jednym z badań wykazano, że 92% dorosłych uczestników z zaburzeniem lęku społecznego było w dzieciństwie dręczonych, podczas gdy wśród uczestników z zespołem lęku napadowego ten odsetek wynosił jedynie 35% (McCabe et al., 2003).

Jednym z najlepiej udowodnionych czynników ryzyka rozwoju fobii społecznej jest introwertyzm i nieśmiałość w zachowaniu (Clauss i Blackford, 2012). Taką nieśmiałość uznaje się za cechę wrodzoną; objawia się ona utrwaloną predyspozycją do okazywania strachu i skrępowania w obecności nieznajomych ludzi lub nieznanych sytuacji (Kagan et al., 1988). Nieśmiałość objawia się od najwcześniejszych etapów życia. Nieśmiałe niemowlęta i dzieci w nieznanych sobie sytuacjach zachowują się ostrożnie i powściągliwie. Często w obecności obcych są ciche, nieśmiałe i bojaźliwe (Fox et al., 2005). Metaanaliza wykazała, że introwertyzm wiąże się z niemal siedmiokrotnie większym ryzykiem pojawienia się fobii społecznej i że ta cecha osobowości jest głównym czynnikiem ryzyka tej choroby (Clauss i Blackford, 2012).

Lęk napadowy

Wyobraź sobie, że jesteś z przyjaciółmi w galerii handlowej i nagle bez żadnej przyczyny zaczynasz się pocić i trząść, serce zaczyna ci mocniej bić, nie możesz oddychać, masz zawroty głowy i nudności. Napad trwa jakieś 10 minut i przeraża cię tak, że myślisz, że zaraz umrzesz. Następnego ranka idziesz do lekarza i opisujesz, co ci się przytrafiło, a on odpowiada, że najpewniej był to atak paniki (Ilustracja 15.9). Jeśli dwa tygodnie później doświadczasz podobnego napadu, a później przez miesiąc zamartwiasz się, że grożą ci kolejne, najpewniej rozwinął się u ciebie zespół lęku napadowego.

Ilustracja 15.9 Niektóre fizyczne objawy napadu paniki. Dotknięte nim osoby mogą też pocić się, drżeć, czuć się, jakby miały za chwilę zemdleć albo stracić kontrolę.

Osoby z lękiem napadowym (ang. panic disorder) doświadczają powtarzających się (wielokrotnych) i nieoczekiwanych napadów paniki przez co najmniej miesiąc oraz stale martwią się możliwością pojawienia się kolejnych napadów i ich ewentualnymi skutkami. Mogą też wykazywać zachowania powiązane z atakami (np. unikać wysiłku fizycznego albo nieznanych sytuacji) (APA, 2013).

Podobnie jak przy innych zaburzeniach lękowych rozpoznane napady paniki nie mogą być efektem fizjologicznego działania leków, innych substancji, innej choroby lub innego zaburzenia psychicznego. Napadem paniki (ang. panic attack) określa się epizod niezwykle silnego lęku, rozpoczynający się nagle i osiągający maksimum po nie więcej niż 10 minutach. Do jego objawów zaliczamy: przyspieszone bicie serca, pocenie się, drżenie, uczucie duszności, uderzenia gorąca lub dreszcze, zawroty głowy, strach przed utratą kontroli i/lub przed śmiercią (APA, 2013). Dotknięta tym zaburzeniem osoba może przeczuwać nadchodzący napad paniki albo takie napady zdarzają się w przewidywalnych sytuacjach, np. w reakcji na określone czynniki środowiskowe (takie jak przejazd przez tunel). W innych przypadkach napady są nieoczekiwane i pojawiają się bez żadnych czynników wyzwalających (np. gdy się relaksujemy). Według DSM-5 do rozpoznania zespołu lęku napadowego konieczne jest doświadczanie nieoczekiwanych napadów paniki.

Napad paniki to często przerażające doświadczenie. Osoby z tym zaburzeniem lękowym zamiast uznać jego objawy po prostu za oznakę silnego niepokoju, często interpretują je jako oznakę nadchodzącego zagrożenia (myślą np., że palpitacje serca zwiastują zbliżający się zawał). Napady paniki mogą niekiedy kończyć się na SOR-ze, gdyż wiele towarzyszących im objawów przypomina te, które występują przy problemach z sercem (np. palpitacje, tachykardia czy uczucie, jakby serce wyrywało się z piersi) (Root, 2000). Nic dziwnego, że osoby z lękiem napadowym boją się kolejnych ataków i podejmują wysiłki w celu ich uniknięcia. Z tego względu integralną częścią zespołu lęku napadowego jest lęk antycypacyjny (ang. anticipatory anxiety), tj. lęk przed doświadczeniem kolejnych napadów (lęk przed lękiem) (Goldstein i Chambless, 1978).

Ataki paniki same w sobie nie są zaburzeniem psychicznym. Można powiedzieć, że to stosunkowo powszechna przypadłość i mniej więcej 17,3% dorosłych Polaków doświadcza w ciągu życia pojedynczych napadów paniki, które nie spełniają kryteriów zespołu lęku napadowego (EZOP, 2012).

Zespół lęku napadowego występuje rzadziej i dotyka w ciągu życia ok. 6,2% Polaków (Kiejna, 2015). U cierpiących na lęk napadowy często rozwija się też agorafobia, czyli lęk przed okolicznościami, w których osoba doświadczająca lęku miałaby trudności z ucieczką lub nie miałaby możliwości uzyskania pomocy w razie napadu paniki. Jednocześnie rozwija się unikanie takich sytuacji. Osoby z zespołem lęku napadowego często cierpią też na zaburzenia współistniejące, np. inne zaburzenie lękowe lub depresję (APA, 2013).

Badacze nie umieją do końca wyjaśnić przyczyn lęku napadowego. Wiadomo, że jeśli rodzice cierpią na tę przypadłość, to u dzieci ryzyko jej wystąpienia wzrasta (Biederman et al., 2001). Badania prowadzone na bliźniętach i rodzinach wskazują, że dziedziczność w tym schorzeniu sięga 43% (Hettema et al., 2001), lecz konkretnych genów ani zespołów genów zaangażowanych w rozwój tego zaburzenia do tej pory nie zidentyfikowano (APA, 2013).

Neurobiologiczne teorie lęku napadowego sugerują, że bierze w nim udział obszar mózgu znany jako miejsce sinawe (łac. locus coeruleus). Położone w pniu mózgu miejsce sinawe jest dla mózgu głównym źródłem noradrenaliny – neuroprzekaźnika uruchamiającego reakcję walki lub ucieczki. Pobudzenie tego obszaru jest powiązane z lękiem i niepokojem; badania na małpach naczelnych wykazały, że wywołuje ono objawy przypominające napady paniki, niezależnie od tego, czy źródłem są leki, czy też prąd elektryczny (Charney et al., 1990). Te i podobne wyniki dały początek teorii, że zespół lęku napadowego może być wywoływany nieprawidłową aktywnością noradrenaliny w miejscu sinawym (Bremner et al., 1996).

Według teorii warunkowania napady paniki to uwarunkowane klasycznie reakcje w odpowiedzi na subtelne wrażenia zmysłowe przypominające te, do których normalnie dochodzi w przypadkach, gdy jesteśmy zaniepokojeni lub przestraszeni (Bouton et al., 2001). Weźmy na przykład dziecko z astmą. Ostry napad astmy ma takie objawy jak duszność, kaszel czy uczucie zaciskania klatki piersiowej; te zaś z kolei wywołują strach i niepokój. Jeśli później, przy innej okazji (np. wchodząc szybko po schodach) dziecko doświadczy nawet łagodnych objawów, ale przypominających te, które zna z przebytego napadu (zasapie się, czyli zacznie odczuwać trudności w oddychaniu), może się zdenerwować, przestraszyć i doświadczyć napadu paniki. W takiej sytuacji niepozorne objawy staną się bodźcem warunkowym, napad paniki zaś wyuczoną reakcją warunkową. Fakt, że napady paniki są niemal trzykrotnie częstsze wśród astmatyków niż wśród osób bez astmy (Weiser, 2007), potwierdza tezę, że lęk napadowy może się rozwinąć (przynajmniej u części populacji) poprzez klasyczne warunkowanie.

Ważną rolę w powstawaniu lęku napadowego mogą odgrywać również czynniki poznawcze. Większość teorii poznawczych (Clark, 1996) zakłada, że osoby z tym zaburzeniem łatwiej interpretują zwyczajne reakcje organizmu jako coś zagrażającego i te katastroficzne interpretacje stają się źródłem napadów paniki. Osoba z lękiem napadowym uznaje np., że zupełnie prawidłowe reakcje na zwyczajne bodźce (jak lekki zawrót głowy po nagłej zmianie pozycji z leżącej na stojącą), wysiłek fizyczny (przyspieszone tętno czy fakt, że trudniej złapać oddech) albo... na mocną kawę (drżenie i szybsze bicie serca) są czymś niepokojącym i świadczą o poważnej dysfunkcji fizycznej lub psychicznej („O Jezu! Mam zawał!”). Takie podejście wywołuje niepokój, a ten z kolei staje się źródłem kolejnych fizycznych objawów. W efekcie dochodzi do napadu paniki. Potwierdzeniem są wyniki badań, w których wykazano, że osoby bardziej katastroficznie interpretujące swoje objawy częściej doświadczają napadów paniki i są one bardziej nasilone. Z drugiej strony umiejętne łagodzenie takich katastroficznych myśli i odczuć na temat własnego ciała okazało się równie skuteczne jak leki w zmniejszaniu liczby napadów paniki (Good Hinton, 2009).

Zespół lęku uogólnionego (GAD)

Aleksander zawsze martwił się o wszystko. Na wakacjach martwił się, że jego dzieci utopią się, gdy będą się bawić na plaży. Codziennie gdy wychodził do pracy, martwił się, że w domu dojdzie do spięcia instalacji elektrycznej, które niechybnie wywoła pożar. Martwił się, że żona straci pracę w prestiżowej kancelarii prawnej, że łagodne zapalenie gardła u córki przerodzi się w sepsę. Jednym słowem – martwił się o coś ciągle i te zmartwienia tak mocno leżały mu na sercu, że nie potrafił podjąć żadnej decyzji, często czuł się spięty, poirytowany i przemęczony.

Któregoś wieczoru żona miała przywieźć syna z meczu piłki nożnej, ale zagadała się z innymi rodzicami i w efekcie była w domu trzy kwadranse później. W tym czasie Aleksander kilkukrotnie próbował się do niej dodzwonić, ale bez skutku, bo w okolicach boiska nie było zasięgu. Przerażony zadzwonił na policję, będąc przekonany, że spóźnienie jest efektem jakiegoś strasznego wypadku drogowego, w którym brali udział jego bliscy.

Aleksander cierpi na zespół lęku uogólnionego (ang. generalized anxiety disorder (GAD)), czyli stan ciągłego, nadmiernego, niekontrolowanego i bezprzedmiotowego lęku i niepokoju. On i podobne mu osoby często martwią się o codzienne, rutynowe działania i aktywności, choć ich obawy są nieuzasadnione. Osoba z tym zaburzeniem może np. martwić się o swoje zdrowie, finanse, zdrowie członków rodziny, bezpieczeństwo dzieci, a nawet tak nieznaczące rzeczy jak spóźnienie się na spotkanie ze znajomymi, choć nie ma ku temu racjonalnych powodów (APA, 2013). Rozpoznanie zespołu lęku uogólnionego wymaga, by tego typu zamartwianie się – określane czasami jako lęk wolno płynący – występowało przez większą część dnia przez okres co najmniej sześciu miesięcy. Towarzyszą mu minimum trzy objawy fizjologiczne: nerwowość, trudności w koncentracji, łatwe męczenie się, wzmożone napięcie mięśni, rozdrażnienie i kłopoty ze snem. Zamartwianie się nie może być też wynikiem innego zaburzenia.

Ilustracja 15.10 Główną i najważniejszą cechą zespołu lęku uogólnionego jest stały niepokój i zamartwianie się. (Źródło: Freddie Peña).

Objawy lęku uogólnionego dotykają 23,9% populacji polskiej w ciągu całego życia (EZOP, 2012). U kobiet ryzyko jest dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn (APA, 2013). Zespół lęku uogólnionego najczęściej przyjmuje postać przewlekłą i często współwystępuje z innymi zaburzeniami lękowymi lub zaburzeniami nastroju (Noyes, 2001). Wydaje się też, że podnosi ryzyko zawałów serca i udarów mózgu, szczególnie u osób z wcześniej zdiagnozowanymi chorobami serca (Martens et al., 2010).

Choć niewielu badaczy zajmowało się ustalaniem dziedziczności lęku uogólnionego, to zebranie wyników pozwala wyciągnąć wniosek, że czynniki genetyczne odgrywają w tym schorzeniu niewielką rolę (Hettema et al., 2001). Teorie poznawcze zespołu lęku uogólnionego sugerują, że czynnikiem podtrzymującym lęk są ukryte korzyści czerpane z zamartwiania się, np. poczucie kontroli czy możliwości przygotowania się na niepomyślne wydarzenia.