Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i pokrewne (ang. obsessive-compulsive and related disorders) stanowią grupę schorzeń charakteryzujących się obecnością natrętnych, nieprzyjemnych myśli i/lub stereotypowych zachowań. Wielu z nas od czasu do czasu doświadcza niechcianych myśli (np. w trakcie diety nie możemy opędzić się od wizji podwójnego cheeseburgera). Wielu wykonuje też czasem stereotypowe działania (np. chodzimy z kąta w kąt, gdy się denerwujemy). W zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych te okazjonalne, przykre doświadczenia urastają jednak do tak niewiarygodnych rozmiarów, że utrudniają normalne życie. W tej kategorii wyróżniamy zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (OCD), zaburzenie dysmorficzne (dysmorfofobię) oraz patologiczne zbieractwo (syllogomanię).
Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne
Osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym (ang. obsessive-compulsive disorder (OCD)) doświadczają myśli (obsesji), które są przez nie same postrzegane jako natarczywe i niechciane i/lub mają nieodpartą potrzebę wykonywania kompulsji, tj. czynności fizycznych lub mentalnych (mających miejsce w umyśle, np. przymus liczenia w myślach, wewnętrznego powtarzania określonych słów etc.). Osoba z tym zaburzeniem może np. przez wiele godzin dziennie myć ręce albo wielokrotnie sprawdzać, czy na pewno wyłączyła światło, żelazko albo zamknęła drzwi.
Obsesje to coś więcej niż niechciane myśli, które od czasu do czasu po prostu pojawiają się w umyśle, jak rozbrzmiewająca w kółko w głowie piosenka. To coś więcej niż wspominanie niedawno usłyszanej, grubiańskiej uwagi współpracownika. To coś bardziej znaczącego niż codzienne problemy, którymi zaprzątamy sobie głowę, jak uzasadniony lęk przed utratą pracy.
Obsesjami nazywamy natrętne, pojawiające się bez udziału woli i niechciane myśli dalece ingerujące w świadomość, nieprzyjemne i stresujące (APA, 2013). Do powszechnych obsesji należy lęk przed brudem i zarazkami, wątpliwości („Czy na pewno kran został zakręcony?”), zaabsorbowanie porządkiem i symetrią (wszystkie łyżki muszą leżeć brzuszkami do góry i trzonkami w lewo) oraz impulsy obejmujące agresję lub erotykę. Dotknięta obsesją osoba zazwyczaj wie, że takie myśli lub popędy są irracjonalne, dlatego próbuje je stłumić lub ignorować, ale jest to dla niej niezwykle trudne. Treść myśli intruzyjnych może być różna i nie ogranicza się do jednego tematu (przykładowo, można mieć myśli o zagrożeniu brudem i jednoczesne intruzje religijne) (Abramowitz i Siqueland, 2013).
Kompulsje to powtarzające się rytualne zachowania w OCD. Mogą być one powiązane logicznie z myślami intruzyjnymi (np. natrętne myśli o zarazkach powodują kompulsywne odkażanie klamek) albo też zupełnie niepowiązane (np. natrętne myśli religijne powodują przymus liczenia w myślach określoną liczbę razy). Bez względu na powiązanie wszystkie kompulsje mają jeden podstawowy cel: ich wykonywanie zmniejsza napięcie wywołane przez intruzje (APA, 2013).
Najczęściej kompulsje obejmują takie czynności, jak mycie rąk powtarzane aż do zdarcia skóry, nieustanne sprzątanie, wielokrotne sprawdzanie (np. czy zamknęliśmy drzwi albo wyłączyliśmy żelazko), porządkowanie (np. układanie ołówków na biurku równo pod jakimś kątem). Do kompulsji należą też rytuały mentalne, np. liczenie w myślach, przymus modlitwy konkretną liczbę razy albo recytowanie w myślach określonych fraz (Ilustracja 15.11).
Kompulsje charakterystyczne dla OCD są dla wykonującej je osoby przykre, często prowokują negatywne myśli na swój własny temat („Jestem głupi, nienormalny”). Objawy OCD występują u około 2–3% populacji (badania amerykańskie Ruscio et al., 2010). Nieleczona choroba ma zwykle postać przewlekłą i powoduje równie przewlekłe problemy psychologiczne i w stosunkach międzyludzkich (Norberg et al., 2008).
Dysmorfofobia
Osoba z zaburzeniem dysmorficznym (ang. body dysmorphic disorder) stale zamartwia się rzekomymi niedoskonałościami w swoim wyglądzie. W rzeczywistości te fizyczne wady albo w ogóle nie istnieją, albo są niemal niezauważalne dla otoczenia (APA, 2013). Postrzegane defekty sprawiają, że człowiek czuje się nieatrakcyjny, brzydki, odrażający, zdeformowany. Problem może dotyczyć dowolnego obszaru ciała, ale najczęściej odnosi się do skóry, twarzy lub włosów. Efektem jest angażowanie się w stereotypowe, rytualne zachowania (również mentalne), jak ciągłe patrzenie w lustro, usiłowanie zakrycia/ukrycia części ciała, z której dana osoba nie jest zadowolona, a w ekstremalnych przypadkach wymuszanie zabiegów chirurgii plastycznej (Phillips, 2005). Według badań amerykańskich około 2,4% dorosłych spełnia kryteria rozpoznania dysmorfofobii, przy czym częstość występowania tego zaburzenia jest nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn (APA, 2013). Dla populacji polskiej brak danych.
Patologiczne zbieractwo
Choć przez długie lata zbieractwo tradycyjnie uznawano za objaw OCD, to obecnie wiele dowodów wskazuje, że to zupełnie inna jednostka chorobowa (Mataix-Cols et al., 2010). Osoby dotknięte patologicznym zbieractwem (ang. compulsive hoarding) (syllogomanią) nie potrafią rozstać się z posiadanymi rzeczami niezależnie od tego, jak są bezwartościowe czy bezużyteczne. W efekcie gromadzą ogromne ilości (zwykle niepotrzebnych) przedmiotów, zagracając swoją życiową przestrzeń (Ilustracja 15.12). Często dotknięta zbieractwem osoba nie może korzystać z kuchni albo spać we własnym łóżku. Trudności w rozstaniu się z przedmiotami wynikają z tego, że osoba z patologicznym zbieractwem wierzy, że te rzeczy mogą się jeszcze przydać albo uważa, że mają wielką wartość sentymentalną (APA, 2013). Co ważne: rozpoznanie zbieractwa można ustalić tylko w sytuacji, gdy nie wynika ono z innej medycznej przyczyny ani nie jest przejawem innej choroby psychicznej (np. schizofrenii) (APA, 2013).
Przyczyny zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych
Wyniki badań przeprowadzonych w grupie bliźniąt mono- i dizygotycznych (czyli jedno- i dwujajowych) sugerują, że w zaburzeniach tego typu czynnik genetyczny odgrywa znaczącą rolę. Ryzyko OCD jest pięciokrotnie wyższe u osób, u których choroba występowała w najbliższej rodzinie (Nestadt et al., 2000). Jeśli u jednego z bliźniąt występuje choroba, to prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości u drugiego wynosi około 57% w przypadku bliźniąt jednojajowych i 22% w przypadku bliźniąt dwujajowych (Bolton et al., 2007).
W badaniach wykryto kilkadziesiąt genów, które mogą mieć wpływ na rozwój OCD. Geny te regulują działanie trzech neuroprzekaźników: serotoniny, dopaminy i kwasu glutaminowego (Pauls, 2010). Najnowsza metaanaliza przyczyn OCD z 2020 roku również sugeruje, że główną rolę w rozwoju objawów OCD odgrywają zaburzenia w układach serotoninergicznym i dopaminergicznym (Burton et al., 2020).
Obszar mózgu, który uznaje się za kluczowy w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, to kora oczodołowo-czołowa (ang. orbitofrontal cortex) (Kopell i Greenberg, 2008), część płata czołowego zaangażowana w uczenie się i podejmowanie decyzji (Rushworth et al., 2011) (Ilustracja 15.13). U osób z OCD obszar ten staje się nadaktywny, gdy pokazuje się im np. zdjęcia brudnej toalety albo ściany z krzywo powieszonymi obrazami (Simon et al., 2010).
Kora oczodołowo-czołowa wraz z innymi regionami mózgu tworzy tzw. obwód OCD: połączonych ze sobą części wpływających na emocje w odpowiedzi na bodziec oraz wybór odpowiednich reakcji (behawioralnych i poznawczych) (Graybiel i Rauch, 2000). Pozostałe regiony mózgu w obwodzie OCD również wykazują podwyższoną aktywność przy prowokacji objawów (Rotge et al., 2008), co sugeruje, że nieprawidłowości w tych obszarach mogą być powiązane z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi (Saxena et al., 2001). Teorię tę potwierdza fakt, że osoby z OCD wykazują znacząco wyższy wskaźnik połączeń między korą oczodołowo-czołową a innymi obszarami tworzącymi obwód OCD niż ludzie bez takich zaburzeń (Beucke et al., 2013).
Omówione powyżej wnioski wysnuto w oparciu o wyniki badań obrazowych. Podkreślają one potencjalne znaczenie nieprawidłowości mózgu w rozwoju OCD. Mają jednak jedno istotne ograniczenie: nie potrafią wyjaśnić różnic w obsesjach i kompulsjach. Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że istnienie korelacji między nieprawidłowościami neurologicznymi a objawami OCD nie musi oznaczać związku przyczynowo-skutkowego (Abramowitz i Siqueland, 2013).
Połącz wątki
OCD a warunkowanie
Według jednej z teorii objawy OCD to wyuczone reakcje, nabyte i podtrzymywane w wyniku połączenia dwóch form uczenia się: warunkowania klasycznego i warunkowania sprawczego (Mowrer, 1960; Steinmetz, Tracy i Green, 2001). Konkretnie nabycie OCD może pojawić się najpierw w wyniku warunkowania klasycznego, gdzie neutralny bodziec zostaje skojarzony z bodźcem bezwarunkowym wywołującym stres lub niepokój.
Gdy takie skojarzenie utrwali się u danej osoby, to kolejne ekspozycje na neutralny bodziec będą wywoływać niepokój i obsesyjne myśli (które stają się odruchem warunkowym). Objawy mogą się utrzymywać, dopóki osoba nie znajdzie jakiegoś sposobu na ich złagodzenie. Rozładowanie napięcia następuje poprzez rytualne zachowania, które – wykonywane w sposób powtarzalny – zmniejszają niepokój. Tego rodzaju wysiłki zmierzające do zmniejszenia napięcia są przykładem negatywnego wzmocnienia (rodzaju warunkowania sprawczego). Przypomnij sobie z podrozdziału Warunkowanie sprawcze, że negatywne wzmocnienie obejmuje wzmocnienie zachowania dlatego, że pozwala ono znieść nieprzyjemne, przykre konsekwencje. Zachowania kompulsywne obserwowane w OCD są podtrzymywane, gdyż stanowią negatywne wzmocnienie w tym sensie, że zmniejszają niepokój wywołany bodźcem warunkowym.
Wyobraźmy sobie, że osoba z OCD ma obsesyjne myśli o bakteriach, zanieczyszczeniach i chorobach, gdy tylko dotknie klamki. Co mogło być realnym bodźcem bezwarunkowym? Co mogło stać się bodźcem warunkowym, odruchem bezwarunkowym i warunkowym? Jakich rodzajów zachowań kompulsywnych możemy się spodziewać i w jaki sposób są one wzmacniane? Co się zmniejsza? Dodatkowo, z punktu widzenia teorii uczenia się, jak można by skutecznie leczyć objawy OCD?