15.2 Diagnostyka i klasyfikacja zaburzeń psychicznych
Pierwszym krokiem w analizie zaburzeń psychicznych jest uważne i systematyczne rozróżnianie ich istotnych objawów. W jaki sposób specjaliści upewniają się, że wewnętrzne przeżycia i zachowania konkretnej osoby rzeczywiście są przejawami zaburzenia? Absolutnie kluczowe jest postawienie właściwej diagnozy (ang. diagnosis), czyli odpowiednie określenie i zaklasyfikowanie zestawu zdefiniowanych objawów. Ten proces pozwala fachowcom znaleźć wspólny język i pomaga w komunikacji na temat zaburzenia zarówno z pacjentem, z innymi specjalistami, jak i z ogółem osób. Właściwe rozpoznanie to niezbędny element odpowiednio prowadzonego leczenia. Dlatego potrzebne są systemy klasyfikacji systematyzujące zaburzenia psychiczne.
Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (DSM)
Choć na przestrzeni lat wypracowano szereg klasyfikacji, większość specjalistów w Stanach Zjednoczonych używa „Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych” (DSM-5) (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)), opublikowanego przez American Psychiatric Association (2013). (Uwaga: American Psychiatric Association to nie to samo, co American Psychological Association; choć obie mają skrót APA). Pierwsze wydanie DSM, opublikowane w 1952 r., klasyfikowało zaburzenia psychiczne na podstawie formatu opracowanego przez amerykańską armię w czasie II wojny światowej (Clegg, 2012). Od tego czasu DSM przeszła liczne modyfikacje i poprawki. Ostatnie wydanie z 2013 roku, czyli DSM-5 (APA, 2013), obejmuje wiele kategorii zaburzeń (w tym lękowe, depresyjne i dysocjacyjne). Każde jest szczegółowo opisane, z podaniem ogólnej charakterystyki (cech diagnostycznych), swoistych objawów, częstości występowania (jaki procent populacji najpewniej jest dotknięty schorzeniem) oraz czynników ryzyka. Ilustracja 15.4 pokazuje współczynnik zachorowalności (odsetek osób w populacji, które w ciągu życia zachorują) dorosłych Amerykanów dla różnych zaburzeń psychicznych, z podziałem na płeć. Dane te pochodzą z reprezentatywnej próby 9282 mieszkańców USA (National Comorbidity Survey, 2007).
DSM-5 dostarcza też informacji o chorobach współistniejących (ang. comorbidity). Wskazuje np., że 41% osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD) spełnia również kryteria diagnostyczne dla epizodu depresyjnego (Ilustracja 15.5). Narkomania współistnieje z wieloma innymi zaburzeniami psychicznymi; 6 na 10 osób nadużywających substancji psychoaktywnych cierpi też na inne zaburzenia psychiczne (National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2007).
Wokół nas
Zaburzenia współistniejące
Jednostka może cierpieć na więcej niż jedno zaburzenie, wówczas mówimy o zaburzeniach współistniejących (współwystępujących), których objawy się na siebie nakładają. Jest to sytuacja dość powszechna w przypadku zaburzeń psychicznych, zwłaszcza przy zaburzeniach związanych z używaniem substancji.
Szacuje się, że około jednej czwartej osób cierpiących na najcięższe przypadki chorób psychicznych wykazuje także zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Z drugiej strony około 10% osób szukających leczenia z powodu zaburzeń związanych z używaniem substancji ma poważne choroby psychiczne.
Tego typu obserwacje mają ważne konsekwencje dla wyboru spośród dostępnych metod leczenia. Kiedy osoby z chorobą psychiczną jednocześnie zażywają nałogowo narkotyki, ich objawy mogą być zaostrzone i oporne na leczenie. Ponadto nie zawsze jest jasne, czy objawy są spowodowane zażywaniem narkotyków, zaburzeniem psychicznym, czy też połączeniem tych dwóch problemów. Dlatego w celu postawienia jak najdokładniejszej diagnozy zaleca się obserwację zachowania w sytuacjach, w których dana osoba zaprzestała używania narkotyków i nie doświadcza już zespołu odstawiennego (NIDA, 2018).
Inne powszechnie współwystępujące trudności psychiczne to zaburzenia depresyjne i lękowe. Ponad połowa osób z pierwotną diagnozą zaburzenia depresyjnego wykazuje jakiś rodzaj zaburzeń lękowych. Konsekwentnie depresję diagnozuje się równie często u osób z pierwotnie występującym zaburzeniem lękowym (Al-Asadi et al., 2015).
W ostatnim półwieczu DSM ulegał znaczącym zmianom. Pierwsze dwa wydania zaliczały np. homoseksualizm do zaburzeń; dopiero w 1973 r. APA zagłosowała za usunięciem go z podręcznika (Silverstein, 2009). Oprócz tego, począwszy od DSM-3 z 1980 roku, zaburzenia psychiczne zaczęto opisywać bardziej szczegółowo, a liczba rozpoznawalnych przypadłości stale rosła, podobnie jak rozmiary samego podręcznika.
DSM-1 obejmował 106 rozpoznań opisanych na 130 stronach. DSM-3 zawierał ich już ponad dwukrotnie więcej (265) i był niemal siedmiokrotnie grubszy (miał 886 stron) (Mayes i Horowitz, 2005).
DSM-5 jest obszerniejszy niż DSM-4, ale zawiera tylko 237 zaburzeń, podczas gdy w poprzedniej wersji było ich 297. Najnowsze wydanie zawiera też zmiany w nazewnictwie i klasyfikacji poszczególnych kategorii oraz w kryteriach diagnostycznych dla poszczególnych zaburzeń (Regier et al., 2012). Autorzy podkreślają zarazem konieczność szczegółowego rozważenia różnic płciowych i kulturowych w ujawnianiu się różnych objawów zaburzeń (Fisher, 2010).
Część krytyków zwraca uwagę, że tworzenie nowych kryteriów diagnostycznych może patologizować rzeczywistość, traktując powszechne ludzkie problemy jako zaburzenia psychiczne (The Associated Press, 2013). DSM-5 bywa też krytykowany za poluzowanie kryteriów diagnostycznych, a to grozi „zmianą obecnej sytuacji inflacji diagnostycznej w hiperinflację” (Frances, 2012). Np. DSM-4 zaznaczał, że epizodu depresyjnego nie można rozpoznawać na podstawie objawów, które można przypisać zwyczajnej żałobie (utracie bliskiej osoby). W DSM-5 to zastrzeżenie usunięto, a tym samym przyjęto, że smutek i żałoba po śmierci kogoś bliskiego mogą zostać zdiagnozowane jako epizod depresyjny.
Międzynarodowa klasyfikacja chorób (ICD)
Drugim szeroko stosowanym systemem klasyfikacji chorób jest Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD), (ang. International Classification of Diseases (ICD)). Publikowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) ICD powstała w Europie niedługo po II wojnie światowej i, podobnie jak DSM, była wielokrotnie nowelizowana. Kategorie zaburzeń psychicznych są w obu klasyfikacjach podobne, tak samo zresztą jak kryteria rozpoznawania poszczególnych schorzeń. Istnieją jednak także różnice.
Choć ICD jest wykorzystywana w praktyce klinicznej, to wykorzystywana jest także w badaniach zdrowia populacji i monitorowaniu częstości występowania chorób oraz innych problemów zdrowotnych na całym świecie (WHO, 2013). Obecnie posługujemy się 10. wydaniem ICD (ICD-10), ale od 2022 roku ma obowiązywać wersja 11. (ICD-11), która w połączeniu ze znowelizowanym DSM-5 pomoże, na ile to możliwe, dopasować oba systemy klasyfikacji (APA, 2013).
W badaniu porównującym wykorzystanie obu systemów klasyfikacji wykazano, że ICD częściej stosuje się w diagnostyce klinicznej, podczas gdy DSM jest bardziej ceniony w badaniach naukowych (Mezzich, 2002). Większość badań dotyczących etiologii i leczenia zaburzeń psychicznych opiera się na kryteriach określonych w DSM (Oltmanns i Castonguay, 2013). DSM zawiera też bardziej jednoznaczne kryteria zaburzeń wraz ze szczegółowymi i pomocnymi objaśnieniami (Regier et al., 2012). DSM jest systemem pierwszego wyboru wśród psychiatrów i innych specjalistów ds. zdrowia psychicznego działających w Stanach Zjednoczonych. Treści przedstawione w tym rozdziale będą się opierały właśnie na tej klasyfikacji.
Empatyczne podejście do zaburzeń psychicznych
W miarę jak będziemy przedstawiać kolejne zaburzenia, warto zapamiętać dwie rzeczy: po pierwsze, że objawy te reprezentują skrajne kontinuum wewnętrznych przeżyć i zachowań. Jeśli czytając o nich, będziesz mieć wrażenie, że opisy zaczynają do ciebie pasować, nie przejmuj się. Ten moment „oświecenia” najpewniej oznacza, że mieścisz się w normie. Każdy z nas doświadcza okresów smutku, niepokoju czy nadmiernego zaabsorbowania jakimiś myślami – okresów, w których nie czuje się do końca sobą. Takie epizody nie stanowią problemu, o ile towarzyszące im myśli i zachowania nie stają się ekstremalne i nie wywierają niszczącego wpływu na życie danej osoby.
Po drugie, trzeba zdać sobie sprawę, że jednostki mające zaburzenia psychiczne są kimś więcej niż tylko ucieleśnieniem tych objawów. Nie używamy w związku z tym określeń jak „schizofrenik” czy „fobik”, bo są to etykiety, które uprzedmiotawiają osobę z danym zaburzeniem, prowadząc do tworzenia uprzedzeń i lekceważących osądów. Zamiast tego mówimy „osoba cierpiąca na schizofrenię”, „osoba mająca fobię” itp. Ważne, by pamiętać, że zaburzenie psychiczne nie mówi o tym, jaka jest jednostka, a jedynie – z czym musi się mierzyć często w sposób niezawiniony. Podobnie jak nowotwór czy cukrzyca zaburzenie psychiczne to coś, co sprawia ból i niszczy. Zwróćmy uwagę, że nikt nie wybrałby takiego losu dobrowolnie. Osoby z chorobami psychicznymi zasługują na to, by traktować je z empatią, zrozumieniem i szacunkiem.