Zaburzenie psychiczne (ang. mental disorders) to wszelkie odstępstwa od stanu zdrowia psychicznego. Badaniem zaburzeń psychicznych – ich objawów, etiologii (przyczyn) – i leczeniem zajmuje się psychopatologia (ang. psychopathology). Termin „psychopatologia” może się też odnosić do widocznych przejawów zaburzeń psychicznych. I choć czasem trudno osiągnąć konsensus, to niezwykle ważne jest, by specjaliści w zakresie zdrowia psychicznego uzgodnili, jakie odstępstwa od stanu zdrowia psychicznego naprawdę są dysfunkcyjne, tj. jasno wskazujące na obecność pewnego rodzaju psychopatologii. Odstępstwem od zdrowia psychicznego jest mycie rąk 100 razy dziennie albo twierdzenie, że słyszy się demony. Czy jest nim także zdenerwowanie podczas rozmowy z atrakcyjną osobą albo tęsknota za domem, jaką odczuwa świeżo upieczony student w pierwszym semestrze nauki w dalekim, nieznanym mieście? Nie jest. Choć uczucia te nie występują na co dzień, mieszczą się w granicach tego, co uznajemy za normę. Co zatem świadczy o rzeczywistym zaburzeniu psychicznym? Psychologowie starają się rozróżniać zaburzenia psychiczne i zachowania, które występują tylko w określonych sytuacjach, są indywidualne lub nietypowe.
Definicja zaburzenia psychicznego
Być może najprostszym sposobem zdefiniowania zaburzeń psychicznych jest określenie zachowań, myśli i wewnętrznych doświadczeń, które są nietypowe, stresujące, dysfunkcyjne, a niekiedy nawet niebezpieczne. Jeśli np. zaprosisz koleżankę lub kolegę na randkę, a ta osoba ci odmówi, pewnie będziesz odczuwać przygnębienie i zniechęcenie. Takie uczucia uznamy za normalne. Gdyby jednak takie doświadczenie wpędziło kogoś w depresję na tyle głęboką, że straciłby zainteresowanie otoczeniem, nie mógł spać, przestał jeść, czuł się totalnie bezwartościowy, a nawet pojawiłyby się myśli o samobójstwie, wtedy taka reakcja zostałaby powszechnie uznana za atypową (ang. atypical), odbiegającą od normy i mogącą świadczyć o istnieniu zaburzenia psychicznego. Warto pamiętać, że sam fakt, że coś jest atypowe, nie świadczy jeszcze o tym, że jest zaburzeniem.
By wyraźnie pokazać brak korelacji częstości występowania jakiejś cechy i przyjętej normy, odwołamy się do prostego przykładu spoza obszaru psychologii, związanego ze statystyką pojawiania się jednej z cech fizycznych człowieka: koloru włosów. Tylko około 4% mieszkańców Stanów Zjednoczonych ma rude włosy, można zatem powiedzieć, że rude włosy są cechą atypową (Ilustracja 15.2), lecz nie nieprawidłową. Są też mniej nietypowe, np. w Szkocji, gdzie osoby z rudymi włosami stanowią nawet 13% populacji (DNA Project Aims, 2012).
Krótko mówiąc: norma nie jest ustalana na podstawie częstości występowania danej cechy. Zasadę tę stosuje się również w określaniu, które zachowania atypowe świadczą o zaburzeniu psychicznym.
Co więcej, niektóre zaburzenia, choć nie do końca typowe, dalekie są od nieprawidłowości, a częstość ich występowania w populacji jest zadziwiająco wysoka. Jeśli zgodzimy się, że nietypowość nie jest wystarczającym kryterium do zdefiniowania zaburzenia psychicznego, można próbować rozważać, czy wskazaniem na zaburzenie jest przejawianie zachowań wyraźnie odbiegających od tych akceptowanych społecznie. Należałoby tu wziąć pod uwagę dodatkowe kryterium, tj. zagrażanie swojemu lub cudzemu dobrostanowi. Idąc dalej tym tokiem rozumowania, moglibyśmy uznać, że ktoś, kto w czasie ostrych mrozów chodzi po ulicy w letnim ubraniu i klnie na przechodniów, może mieć zaburzenia psychiczne, bo zachowanie tej osoby jest atypowe i potencjalnie dla niej niebezpieczne.
Oczekiwania społeczne
Łamanie oczekiwań społecznych nie jest powodem do stwierdzenia zaburzenia psychicznego. Norma zachowania różni się bowiem w zależności od kontekstu kulturowego (ang. cultural context). To, co w jednej społeczności jest zachowaniem oczekiwanym i odpowiednim, w innej może być odbierane jako łamanie zasad. Na przykład odwzajemnienie uśmiechu nieznajomemu w Polsce, we Francji czy w Stanach Zjednoczonych jest czymś oczekiwanym, gdyż powszechna norma społeczna wymaga, byśmy odwzajemniali przyjazne gesty. Ktoś, kto tego nie robi, może być uznany za nieprzystosowanego społecznie. Jednakże oczekiwania w innych kulturach mogą być odmienne. W Japonii za odpowiednie uznaje się bycie wobec nieznajomych powściągliwym i zachowywanie w kontaktach z nimi daleko posuniętej rezerwy, w związku z czym Japończycy na ogół nie odwzajemniają uśmiechów od nieznajomych (Patterson et al., 2007).
Innym przykładem normy kulturowej jest kontakt wzrokowy. W Europie i Stanach Zjednoczonych podtrzymywanie kontaktu wzrokowego uznawane jest za przejaw szczerości i uwagi. Jednakże większość kultur Ameryki Południowej, Azji i Afryki interpretuje bezpośredni kontakt wzrokowy jako niestosowny, konfrontacyjny, a nawet agresywny (Pazain, 2010). Stąd, w zależności od kultury, ktoś, kto nawiązuje z tobą kontakt wzrokowy, może być uznany za postępującego właściwie i z szacunkiem albo wręcz przeciwnie, za bezwstydnego i agresywnego (Ilustracja 15.3).
W społeczeństwach Zachodu halucynacje (czyli widzenie lub słyszenie czegoś, co nie ma fizycznej podstawy) są naruszeniem oczekiwań kulturowych, a osoba, która zgłasza tego rodzaju doświadczenia, łatwo bywa oceniana jako zaburzona psychicznie. Tymczasem w innych kulturach wizje, np. dotyczące przyszłych zdarzeń, mogą być uznawane za normalne doświadczenia i oceniane pozytywnie (Bourguignon, 1970).
Na koniec wreszcie, ważne jest, by zdać sobie sprawę, że normy kulturowe zmieniają się w czasie, i to, co w jednej epoce było uznawane za typowe, później już za takie nie uchodzi; podobnie jak strój będący niegdyś szczytem mody za kilka dekad mógłby co najwyżej wzbudzać zaciekawienie.
Poznaj szczegóły
Mit choroby psychicznej
W latach 50. i 60. XX wieku szeroko krytykowano samą koncepcję choroby psychicznej. Skupiano się m.in. na tym, że choroba psychiczna (ang. mental illness) „to mit, którego zadaniem jest uzasadniać interwencję psychiatryczną w przypadkach zachowań społecznie nieakceptowanych” (Wakefield, 1992). Najbardziej chyba znanym orędownikiem tego poglądu był psychiatra Thomas Szasz (1920-2012). Argumentował, że pojęcie choroby psychicznej zostało wymyślone przez społeczeństwo i środowisko psychiatryczne, by stygmatyzować i podporządkowywać sobie ludzi, którzy swoim zachowaniem łamali ustalone normy społeczne i prawne. Szasz sugerował nawet, że to, co uznawano za przejawy choroby, lepiej można określić jako „problemy życiowe” (Szasz, 1960).
W swojej wydanej w 1961 roku książce The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct („Mit choroby psychicznej”) Szasz wyraził sprzeciw wobec koncepcji choroby psychicznej i samej psychiatrii jako dziedziny medycyny (Oliver, 2006). Szasz opierał swoją krytykę na stwierdzeniu, że kryteriami określającymi rzeczywistą chorobę są możliwe do wykrycia nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu organizmu (np. zakażenia i uszkodzenia lub zaburzenia funkcji narządów). Objawom sugerowanej choroby psychicznej nie towarzyszą wykrywalne nieprawidłowości, więc tak zwane zaburzenia psychiczne nie są w ogóle zaburzeniami. Szasz (1961/2010) twierdził, że „choroba może atakować wyłącznie ciało, zatem nie może istnieć coś takiego, jak choroba umysłu” (Szasz, 2010). Po latach Szasz nie zmienił poglądów i w 2011 roku w pracy „Mit choroby psychicznej: 50 lat później" opublikowanej w „The Psychiatrist” (2011) pisze (za podyplomie.pl):
Wszystko, co czytam, obserwuję i czego się uczę, potwierdza moje młodzieńcze wrażenie, że zachowania, które nazywamy chorobami psychicznymi i którym przyporządkowaliśmy mnóstwo uwłaczających etykiet w naszym leksykonie rodzajów szaleństwa, w istocie nie są chorobami w znaczeniu medycznym. Są to produkty medykalizacji zaburzonych zachowań – to znaczy konstrukty myślowe utworzone przez obserwatora postrzegającego osoby, które obserwuje, jako jednostki medycznie upośledzone i wymagające medycznego leczenia. Motorem tej transformacji kulturowej jest głównie współczesna ideologia terapeutyczna, która zastąpiła dawny pogląd teologiczny.
Ogólnie rzecz biorąc, praktyka medyczna opierała się zawsze na zgodzie pacjenta, choć od tej reguły zdarzały się wyjątki. Z zasady tej wynika, że obecność choroby somatycznej nie usprawiedliwia pozbawienia pacjenta wolności, może to sprawić jedynie brak kompetencji prawnej (lub możliwe do udowodnienia zagrożenie występujące np. w przypadku chorób zakaźnych). Uważam więc, że nie tylko większość osób uznanych za chore psychicznie nie jest wcale chora, ale ponadto pozbawianie tych osób wolności i orzekanie o ich niepoczytalności na podstawie choroby – czy to w sensie dosłownym czy metaforycznym – jest poważnym pogwałceniem ich podstawowych ludzkich praw.
Podczas nauki w szkole medycznej zacząłem rozumieć, że moja interpretacja jest właściwa – choroba psychiczna jest mitem, a poszukiwanie jej przyczyn i sposobów jej leczenia to głupota. Zrozumienie tego faktu zwiększyło mój opór moralny wobec władzy, którą psychiatrzy mają nad swoimi pacjentami.
Dziś zdajemy sobie sprawę, jak ogromny ból może być udziałem osób z zaburzeniami psychicznymi; jakiego cierpienia mogą im przysparzać myśli i emocje, dysfunkcyjne zachowania, wysoki poziom stresu i trudności w codziennym funkcjonowaniu. Tym samym bardzo trudno podważyć fakt rzeczywistego istnienia zaburzeń psychicznych.
Choć poglądy Szasza i jego zwolenników mogą się wydawać kontrowersyjne, to wywarły duży wpływ na społeczność pracowników ochrony zdrowia psychicznego. Po pierwsze, współcześnie zarówno ogół społeczeństwa, jak i politycy, psychologowie oraz psychiatrzy często opisują zaburzenia psychiczne jako „problemy psychiczne”, przez co pośrednio uznają, że są to „problemy życiowe”, jak je opisywał Szasz (Buchanan-Barker i Barker, 2009). Podobnie znaczący okazał się pogląd Szasza na homoseksualizm. Był to prawdopodobnie pierwszy psychiatra, który otwarcie zakwestionował pogląd, że homoseksualizm jest zaburzeniem psychicznym (Szasz, 1965). W ten sposób pomógł otworzyć drogę do praw i wolności obywatelskich, jakimi dziś mogą się cieszyć geje i lesbijki (Barker, 2010). Jego prace wpłynęły też na zmiany przepisów chroniących prawa osób przebywających w zakładach psychiatrycznych i pozwalających takim osobom na większą kontrolę nad własnym życiem (Buchanan-Barker i Barker, 2009).
Szkodliwa dysfunkcja
W jaki sposób można zdefiniować zaburzenie, jeśli żadne z omawianych wyżej kryteriów nie jest wystarczające do postawienia diagnozy? Podjęto wiele wysiłków, by tę kwestię uregulować i określić swoiste cechy zaburzeń psychicznych, ale żadna definicja nie okazała się w pełni satysfakcjonująca.
Nie istnieje uniwersalna definicja zaburzenia psychicznego (ang. mental disorder), która byłaby prawdziwa w każdej sytuacji, gdy to zaburzenie się przejawia (Zachar i Kendler, 2007). Jedną z bardziej wpływowych koncepcji zaproponował Wakefield (1992). Określił on zaburzenie psychiczne mianem szkodliwej dysfunkcji (ang. harmful dysfunction). Wakefield twierdził, że naturalne, rozwinięte na drodze ewolucji procesy psychiczne (tj. poznanie, rozumienie i uczenie się) pełnią ważne funkcje, np. pozwalają nam realistycznie odbierać wrażenia ze świata, myśleć racjonalnie, rozwiązywać problemy i komunikować się.
Zdolność uczenia się pozwala nam np. kojarzyć strach z zagrożeniem w sposób, w którym nasilenie strachu jest proporcjonalne do skali rzeczywistego zagrożenia. O dysfunkcji mówimy, kiedy wewnętrzny mechanizm zawodzi i nie może już prawidłowo odgrywać swojej roli. Jednakże sama dysfunkcja nie stanowi o zaburzeniu. Żeby tak było, musi być szkodliwa, czyli wywoływać negatywne skutki dla jednostki lub innych osób, zgodnie ze standardami danej kultury. Szkodliwość może obejmować wewnętrzne cierpienie (np. wysoki poziom lęku lub depresji) albo problemy w codziennym funkcjonowaniu (np. w pracy czy w kontaktach społecznych).
Przykład? Janina potwornie boi się pająków. Jej lęk może być uznany za dysfunkcję, gdyż świadczy o tym, że jej mechanizm uczenia się nie działa prawidłowo (zaburzony proces nie pozwala dziewczynie właściwie ocenić rzeczywistego zagrożenia, jakie stwarzają pająki, i dopasować do niego odpowiedniego poziomu strachu). Arachnofobia Janiny ma znaczący, negatywny wpływ na jej codzienne życie: dziewczyna unika wszelkich sytuacji, w których mogłaby napotkać pająka (np. piwnic, ale i domów przyjaciół). W zeszłym miesiącu rzuciła też pracę, bo w toalecie zauważyła pająka. Teraz jest bezrobotna. Zgodnie z modelem szkodliwej dysfunkcji to, co przeżywa Janina, można uznać za zaburzenie, ponieważ: (a) istnieje dysfunkcja wewnętrznego mechanizmu i (b) ta dysfunkcja prowadzi do negatywnych skutków. Podobnie jak objawy choroby somatycznej odzwierciedlają dysfunkcje procesów biologicznych, tak objawy zaburzenia psychicznego prawdopodobnie odzwierciedlają dysfunkcje procesów umysłowych. Obecny w tym modelu czynnik „wewnętrznego mechanizmu” wydaje się szczególnie interesujący, gdyż zakłada, że zaburzenia mogą być efektem rozpadu biologicznych funkcji odpowiedzialnych za rozmaite procesy psychiczne, a co za tym idzie, wpisuje się we współczesne, neurobiologiczne modele zaburzeń psychicznych (Fabrega, 2007).
Definicja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Wiele cech modelu szkodliwej dysfunkcji włączono do oficjalnej definicji opracowanej przez American Psychiatric Association (APA) z 2013 roku. Zgodnie z nią zaburzenie psychiczne to stan, w którym:
- Występują znaczące zaburzenia myśli, uczuć i zachowań. Dotknięta zaburzeniem osoba musi doświadczać wewnętrznych stanów (myśli i/lub emocji) oraz prezentować zachowania, które wyraźnie odbiegają od normy, a do tego są negatywne i bezcelowe. Takie zaburzenia często niepokoją otoczenie. Np. ktoś, kto przez cały czas myśli o mikrobach, codziennie spędza długie godziny na kąpieli, ma natrętne myśli i zachowuje się w sposób, który większość uznałaby za nietypowy i negatywny, a także dezorganizujący życie danej osoby lub jej rodziny.
- Zaburzenia są odzwierciedleniem pewnego rodzaju dysfunkcji: biologicznych, psychologicznych lub rozwojowych. Nieprawidłowe wzorce wewnętrznych przeżyć i zachowań powinny odzwierciedlać pewną skazę (dysfunkcję) w mechanizmach (biologicznych, psychologicznych i rozwojowych) odpowiedzialnych za prawidłowe, zdrowe funkcjonowanie psychiczne. Halucynacje obserwowane w schizofrenii mogą np. być objawem nieprawidłowości w budowie lub czynności mózgu.
- Zaburzenia są powodem silnego stresu lub pogorszenia w codziennym funkcjonowaniu. Uważa się, że czyjeś zachowania i wewnętrzne przeżycia są przejawem zaburzenia psychicznego tylko, jeżeli są one dla tej osoby przyczyną znaczącego stresu albo wyraźnie pogarszają jej normalne funkcjonowanie (co określa się też mianem zaburzeń czynnościowych lub zawodowych i społecznych). Fobia społeczna może być tak stresująca, że prowadzi do unikania wszelkich interakcji z innymi ludźmi, co może np. być przyczyną opuszczania zajęć w szkole czy niemożności znalezienia pracy.
- Zaburzenia nie są przejawem oczekiwanych ani społecznie akceptowanych reakcji na konkretne wydarzenia. Żeby zostały uznane za zaburzenia, myśli, uczucia i zachowania muszą być społecznie nieakceptowanymi reakcjami na zdarzenia, jakie zdarzają się w życiu każdego z nas. I tak, całkowicie naturalną (i oczekiwaną) reakcją na śmierć kogoś z bliskiej rodziny będzie bezgraniczny smutek i chęć bycia zostawionym w spokoju i samotności. Taka reakcja jest w pewnym sensie oczekiwana kulturowo, ktoś, kto ją przejawia, nie będzie więc w takiej sytuacji uznany za zaburzonego psychicznie.
Niektórzy uważają, że nie istnieje jedno niepodważalne kryterium (czy też zestaw kryteriów), na podstawie którego można byłoby jednoznacznie oddzielić przypadki wszystkich zaburzeń od przejawów normy (Lilienfeld i Marino, 1999). W rzeczywistości żadne pojedyncze kryterium zaburzenia psychicznego nie jest kompletne, podobnie jak nie istnieje ogólnoświatowa zgoda co do tego, gdzie leży granica między normą a zaburzeniem. Od czasu do czasu każdy z nas doświadcza lęku, miewa natrętne myśli i chwile smutku. Nasze zachowanie może niekiedy wydawać się innym, albo i nam samym, kompletnie pozbawione sensu. Wewnętrzne przeżycia i czyny mogą mieć różne nasilenie, ale za nieprawidłowe uznaje się je tylko wtedy, gdy bardzo przeszkadzają nam lub naszemu otoczeniu, sugerują zaburzenie prawidłowego funkcjonowania umysłu i wiążą się ze znaczącym stresem lub niemożnością funkcjonowania w rolach zawodowych i społecznych.