Termin „osobowość” określa stabilny, spójny i odrębny (indywidualny) sposób myślenia o świecie, odczuwania go, odnoszenia się do niego i działania. Osoba z zaburzeniami osobowości (ang. personality disorders) permanentnie zachowuje się zaś w sposób sztywny, dalece odbiegający od oczekiwań społecznych charakterystycznych dla jej kultury. Zmiany w zachowaniu zaczynają się zwykle w młodości, wywołują silny niepokój lub zaburzają codzienne funkcjonowanie i relacje z innymi (APA, 2013). Osoby z takimi zaburzeniami na ogół wykazują trwały typ osobowości, który bywa źródłem stresu i często stwarza problemy dla nich samych i dla tych, którzy z nimi przebywają. Ich nieprzystosowany styl bycia często generuje konflikty, upośledza zdolność tworzenia i utrzymywania więzi społecznych oraz uniemożliwia osiąganie realistycznych celów życiowych.
DSM-5 uwzględnia 10 zaburzeń osobowości zgrupowanych w 3 wiązki. Wiązka A obejmuje
- osobowość paranoiczną (ang. paranoid personality disorder),
- osobowość schizoidalną (ang. schizoid personality disorder) i
- osobowość schizotypową (ang. schizotypal personality disorder).
Osoby z takimi zaburzeniami zachowują się w sposób dziwaczny i ekscentryczny.
W wiązce B mieszczą się:
- antyspołeczne zaburzenie osobowości (ang. antisocial personality disorder),
- osobowość histrioniczna (ang. histrionic personality disorder),
- osobowość narcystyczna (ang. narcissistic personality disorders) i
- osobowość typu borderline (osobowość z pogranicza) (ang. borderline personality disorder).
Zachowanie takich osób jest na ogół impulsywne, wysoce emocjonalne, wręcz dramatyczne i niezwykle zmienne.
Wiązka C mieści:
- osobowość unikową (ang. avoidant personality disorder),
- osobowość zależną (ang. dependent personality disorder) i
- obsesyjno-kompulsywne, inaczej anankastyczne zaburzenie osobowości (ang. obsessive-compulsive personality disorder (OCPD)) (które nie jest tym samym, co zaburzenia obsesyjno-kompulsywne).
Osoby z tym spektrum zaburzeń najczęściej są postrzegane jako nerwowe i lękliwe. Opisy wszystkich zaburzeń osobowości opisanych w DSM-5 znajdziemy w Tabeli 15.2.
| Zaburzenie osobowości | Opis | Wiązka |
|---|---|---|
| Paranoidalne | przejawia utrwaloną i nieuzasadnioną podejrzliwość wobec innych i nikomu nie ufa; niechętnie się zwierza i wchodzi w bliskie relacje; przypisuje niewinnym uwagom i wydarzeniom ukryte, zagrażające znaczenia; łatwo się obraża i długo chowa urazę; zachowanie nie może być objawem schizofrenii ani innych zaburzeń psychotycznych | A |
| Schizoidalne | nie przejawia zainteresowania ani chęci, by wchodzić w relacje z innymi; zdystansowany, emocjonalnie chłodny; obojętny jest mu stosunek ze strony innych (aprobata vs krytycyzm); nie ma bliskich przyjaciół, którym by się zwierzał; zachowanie nie może być objawem schizofrenii, innych zaburzeń psychotycznych ani zaburzeń ze spektrum autyzmu | A |
| Schizotypowe | jego myśli, postrzeganie, emocje, mowa i zachowanie są ekscentryczne; jest podejrzliwy, aż do myślenia paranoicznego; ma niezwykłe doświadczenia postrzegania; mowa jest często dziwaczna; wykazuje nieadekwatne do sytuacji emocje; nie ma przyjaciół, którym mógłby się zwierzyć; zachowanie nie może być objawem schizofrenii, innych zaburzeń psychotycznych ani zaburzeń ze spektrum autyzmu | A |
| Antyspołeczne | w sposób ciągły narusza prawa innych; zachowuje się w sposób aspołeczny jeszcze przed ukończeniem 15. r.ż.; często kłamie, wdaje się w bójki i ma kłopoty z prawem; impulsywny, nie potrafi przewidywać konsekwencji swoich działań; może być podstępny i manipulować innymi dla osiągnięcia swoich celów lub dla przyjemności; nieodpowiedzialny, często nie potrafi utrzymać pracy ani spłacać swoich długów; ma ograniczoną zdolność empatii: nie współczuje innym ani nie żałuje swoich złych postępków | B |
| Histrioniczne | zachowuje się nadmiernie emocjonalnie, teatralnie, wręcz dramatyzuje; czuje się niekomfortowo, gdy nie jest w centrum uwagi; zachowanie często otwarcie prowokacyjne lub uwodzicielskie; mowa bardzo emocjonalna, ale często niekonkretna i rozproszona; emocje płytkie, często gwałtownie się zmieniają; może zrażać do siebie przyjaciół, gdyż żąda ciągłej uwagi | B |
| Narcystyczne | przerośnięte, choć niczym nieuzasadnione poczucie własnej wartości; pochłonięty fantazjami o sukcesach; wierzy, że należy mu się specjalne traktowanie; zachowuje się arogancko; wykorzystuje innych; nie wykazuje empatii | B |
| Borderline (z pogranicza) | niepewny obraz samego siebie, niestabilne zachowania, zmienne nastroje; nie toleruje samotności, stale ma poczucie pustki; angażuje się w intensywne, lecz niestabilne relacje; w zachowaniu impulsywny, nieprzewidywalny, czasem aż do zachowań autodestrukcyjnych; impulsy samobójcze; intensywny, nieadekwatny do sytuacji gniew | B |
| Unikowe | zahamowany społecznie, nadmiernie wrażliwy na negatywne oceny; unika zawodów wymagających kontaktów z innymi, gdyż boi się krytyki i odrzucenia; unika relacji z innymi, o ile nie dają mu gwarancji bezwarunkowej akceptacji; czuje się nic niewart i postrzega siebie jako społecznie nieprzystosowanego i odpychającego; niechętnie podejmuje ryzyko i nie angażuje się w nowe działania, jeśli mogą okazać się zawstydzające | C |
| Zależne | pozwala innym kierować swoim życiem; poddańczy, niesamodzielny, obawia się rozłąki; nie potrafi podejmować decyzji bez cudzej rady i otuchy; brakuje mu pewności siebie; nie potrafi działać samodzielnie; w samotności czuje się niekomfortowo i jest bezradny | C |
| Obsesyjno-kompulsywne | ma wszechogarniającą potrzebę perfekcji, która nie pozwala mu kończyć zadań; zaprzątnięty szczegółami, zasadami, porządkiem i schematami; nadmiernie poświęca się pracy kosztem przyjaciół i czasu wolnego; sztywny, niewzruszony, uparty; zawsze nalega, żeby rzeczy były robione tak, jak on chce; skąpy | C |
Na zaburzenia osobowości cierpi nieco ponad 9% amerykańskiej populacji, przy czym najczęstszymi są osobowość unikowa i schizoidalna (Lezenweger et al., 2007). Wielu sądzi, że najbardziej problematyczne z tego spektrum są osobowość typu borderline i osobowość antyspołeczna. W Polsce niestety brakuje badań epidemiologicznych określających rozpowszechnienie konkretnych zaburzeń osobowości.
Osobowość typu borderline (z pogranicza)
Osobowość typu borderline to termin ukuty pod koniec lat 30. XX wieku do opisania pacjentów, którzy na pozór wydawali się lękowi, lecz łatwo wchodzili w krótkie epizody psychotyczne, czyli byli dosłownie na pograniczu nerwicy i psychozy (Freeman et al., 2005). Dziś zaburzenie osobowości typu borderline (BPD) oznacza coś zupełnie innego. Charakteryzuje się głównie niestabilnością relacji, obrazu samego siebie i nastroju oraz znaczną impulsywnością (APA, 2013).
Osoby z tym zaburzeniem nie są w stanie znieść myśli, że zostaną same i będą robić wszystko (w tym podejmować próby samobójcze i okaleczać się), byle tylko nie dopuścić do rozłąki lub porzucenia (nawet jeśli taka możliwość istnieje tylko w ich głowach). Ich relacje są bardzo intensywne, lecz niestabilne. Często idealizują wybraną osobę, by później dewaluować ją (także przed innymi), jeśli zaczyna podejrzewać, że nie uważa ona osoby z zaburzeniem za najważniejszą.
Osoby z BPD mają bardzo niestabilny obraz siebie i dlatego mogą nagle zmieniać podejście, zainteresowania, plany zawodowe czy grono przyjaciół. Na przykład student prawa może nagle rzucić uczelnię i zająć się zupełnie inną dziedziną, choć zainwestował w studia mnóstwo pieniędzy i dobrze mu szła nauka. Osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline są bardzo impulsywne i mogą angażować się w ryzykowne, destrukcyjne zachowania, np. hazard, nierozsądne wydawanie pieniędzy, narkotyki, alkohol, przygodny seks czy ryzykowną jazdę samochodem. Czasem zupełnie bez przyczyny wybuchają gniewem, a wręcz wściekłością, którą trudno im kontrolować; bywają humorzaste, sarkastyczne, zgorzkniałe i obrażają innych.
Częstość występowania zaburzeń osobowości typu borderline w populacji amerykańskiej szacuje się na około 1,4% (Lezenweger et al., 2007), ale odsetek ten jest wyższy w populacjach, które z innych powodów korzystają z pomocy psychiatrycznej. Kryteria diagnostyczne spełnia ok. 10% ambulatoryjnych i 20% leczonych szpitalnie pacjentów psychiatrycznych (APA, 2013). Osobowość borderline współistnieje z lękiem, zaburzeniami nastroju i nadużywaniem substancji (Lezenweger et al., 2007).
Biologiczne podstawy zaburzenia osobowości typu borderline
W rozwoju tego typu zaburzeń istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Charakterystyczne cechy osobowości, takie jak impulsywność i emocjonalne rozchwianie, są w dużym stopniu dziedziczne (Livesley, 2008). Wiadomo też, że wśród krewnych osób z tym zaburzeniem częstość jego występowania sięga nawet 24,9% (White et al., 2003). Jednostki z zaburzeniem osobowości typu borderline o wiele częściej niż przedstawiciele ogólnej populacji zgłaszają, że w dzieciństwie były maltretowane fizycznie lub emocjonalnie albo wykorzystywane seksualnie (Afifi et al., 2010), co wskazuje, że dużą rolę w rozwoju choroby odgrywają też warunki otoczenia. Oznacza to, że najpewniej zaburzenie osobowości typu borderline powstaje w wyniku interakcji czynników genetycznych i niekorzystnych uwarunkowań środowiskowych. Hipotezę tę potwierdza badanie, w którym najwyższy odsetek zaburzeń BPD odnotowano u osób o temperamencie impulsywnym, czyli poszukujących nowości, ale jednocześnie unikających szkód, oraz u tych, które w dzieciństwie były molestowane i/lub zaniedbywane (Joyce et al., 2003).
Antyspołeczne zaburzenie osobowości
Większość ludzi kieruje się w życiu moralnym kompasem: poczuciem dobra i zła. Już od najmłodszych lat uczymy się, że pewnych rzeczy po prostu „się nie robi”; że nie wolno kłamać ani krzywdzić innych. Mówią nam, że złem jest branie rzeczy, które nie należą do nas, i że nie należy wykorzystywać innych dla osobistej korzyści. Dowiadujemy się również, że zawsze powinniśmy dotrzymywać słowa i wywiązywać się z obowiązków. Osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości wydają się takiego kompasu nie posiadać. Zachowują się tak, jakby nie wiedziały, co to dobro i zło, albo wiedziały, ale nic ich to nie obchodziło. Nic dziwnego, że takie osoby są dla innych i dla całego społeczeństwa poważnym problemem.
Zgodnie z DSM-5 osoba z antyspołecznym zaburzeniem osobowości (APD) (określanym dawniej mianem „psychopatycznego zaburzenia osobowości”) nie liczy się z prawami ani uczuciami innych. Ten brak poszanowania ujawnia się na różne sposoby: osoba z APD może w sposób powtarzalny łamać prawo, kłamać i oszukiwać, zachowywać się impulsywnie, lekkomyślnie i nieodpowiedzialnie (np. nie spłacać długów), wykazywać w stosunku do innych rozdrażnienie lub agresję (APA, 2013). Najgorsze w tym zaburzeniu jest jednak to, że dotknięte nim osoby nigdy nie mają wyrzutów sumienia; krzywdzą, manipulują, wykorzystują i znęcają się nad innymi bez żadnego poczucia winy. Oznaki APD mogą pojawiać się bardzo wcześnie, ale do postawienia rozpoznania trzeba, by podejrzewana o nie osoba ukończyła 18 lat.
Ludzie z antyspołecznym zaburzeniem osobowości wydają się nie lubić świata, ale zarazem postrzegają go jako swój prywatny folwark. Myślą, że powinni zrobić wszystko, co możliwe, by jakoś poradzić sobie w życiu. Innych postrzegają nie jako żyjące, myślące i czujące istoty, lecz raczej jak pionki, które można wykorzystywać do własnych celów. Często mają wygórowane poczucie własnej wartości i są postrzegani przez otoczenie jako skrajnie aroganccy, choć bywają też czarujący (w bardzo powierzchowny sposób). Mogą np. mówić dokładnie to, co, jak sądzą, druga osoba chciałaby usłyszeć, choć zupełnie tak nie myślą. Brak im empatii i nie są w stanie zrozumieć, co inni czują.
Osoby z tym zaburzeniem niekiedy angażują się w nielegalne interesy, są okrutne względem innych, rzucają pracę, nie mając widoków na kolejną, uprawiają seks z licznymi partnerami, ciągle wdają się w bójki i zupełnie nie liczą się z bezpieczeństwem swoim ani otoczenia (bywają np. zatrzymywane podczas prowadzenia pod wpływem alkoholu albo innych psychoaktywnych substancji) (APA, 2013).
DSM-5 przywołuje alternatywny model konceptualizacji zaburzeń osobowości w oparciu o cechy zidentyfikowane w pięcioczynnikowym modelu osobowości. W przypadku osobowości antyspołecznej DSM-5 identyfikuje dominujące cechy, są nimi antagonizm (lekceważenie potrzeb innych, manipulacyjne lub oszukańcze zachowanie) i odhamowanie (charakteryzujące się impulsywnością, nieodpowiedzialnością i podejmowaniem ryzyka) (Harwood et al., 2012). Uwzględniono tutaj także takie cechy jak poszukiwanie uwagi i niski niepokój (brak obawy o negatywne konsekwencje dla ryzykownych lub szkodliwych zachowań) (Crego i Widiger, 2014).
Czynniki ryzyka antyspołecznego zaburzenia osobowości
Antyspołeczne zaburzenie osobowości rozpoznaje się u ok. 3,6% populacji, o wiele częściej u mężczyzn niż u kobiet (stosunek 3:1), u młodszych, owdowiałych, rozwiedzionych lub będących w separacji; pochodzących z nizin społecznych, mieszkających w miastach, a w USA – na terenie zachodnich stanów (Compton et al., 2005). Kobiety z tym zaburzeniem częściej niż mężczyźni doświadczyły w dzieciństwie emocjonalnego zaniedbania i seksualnego wykorzystywania, zaś ich rodzice częściej nadużywali substancji i sami byli aspołeczni (Alegria et al., 2013).
Tabela 15.3 przedstawia różnice między mężczyznami a kobietami z antyspołecznym zaburzeniem osobowości pod względem charakterystycznych aspołecznych zachowań (Alegria et al., 2013).
| Mężczyźni z antyspołecznym zaburzeniem osobowości częściej niż kobiety z tym zaburzeniem | Kobiety z antyspołecznym zaburzeniem osobowości częściej niż mężczyźni z tym zaburzeniem |
|---|---|
|
|
Badania rodzin, bliźniąt i rodzin adopcyjnych sugerują, że rozwój antyspołecznego zaburzenia osobowości, podobnie jak zachowań aspołecznych w ogólności (przestępczości, przemocy, agresji), zależy zarówno od czynników genetycznych, jak i środowiskowych (Baker et al., 2006). Cechy osobowości i temperamentu powiązane z tym zaburzeniem (brak lęku, impulsywność, aspołeczność i bezduszność) są w dużej mierze uwarunkowane genetycznie (Livesley i Jang, 2008). Badania rodzin adopcyjnych wyraźnie wskazują, że zachowania aspołeczne rozwijają się w wyniku interakcji między genami a niesprzyjającym środowiskiem (Rhee i Waldman, 2002). W jednym z badań wykazano, że adoptowane dzieci, których biologiczni rodzice wykazywali antyspołeczne zaburzenie osobowości, też częściej zachowywały się aspołecznie, jeśli ich środowisko adopcyjne było zaburzone (np. rodzice adopcyjni mieli problemy małżeńskie, byli rozwiedzeni, brali narkotyki albo mieli problemy z prawem) niż jeśli dorastały w wystarczająco dobrze funkcjonujących rodzinach (Cadoretm et al., 1995).
Badacze zainteresowani znaczeniem środowiska w rozwoju antyspołecznego zaburzenia osobowości zwrócili uwagę na takie czynniki, jak społeczność, struktura i funkcjonowanie rodziny oraz grup rówieśniczych. Każdy z tych elementów ma wpływ na prawdopodobieństwo pojawienia się zachowań aspołecznych. W jednym podłużnym badaniu obejmującym ponad 800 młodych uczestników z obszaru Seattle mierzono czynniki ryzyka przemocy w wieku 10, 14, 16 i 18 lat (Herrenkohl et al., 2000). Czynniki te obejmowały rodzinę, rówieśników i środowisko społeczne. Część wniosków przedstawiono na Ilustracji 15.19.
Osoby z tendencjami antyspołecznymi wydają się nie odczuwać emocji w taki sposób jak większość z nas. Nie odczuwają strachu w konfrontacji z bodźcami sygnalizującymi możliwość kary, bólu lub szkody. Np. w oczekiwaniu na wstrząs elektryczny ich skóra wykazuje gorszą przewodność (ręce mniej się pocą) niż u osób bez antyspołecznych skłonności (Hare, 1965). Przewodnictwo skóry jest regulowane przez współczulny układ nerwowy i jest ono wykorzystywane w testach oceniających aktywność tego układu. Gdy układ jest pobudzony, ludzie stają się nerwowi i pobudzeni, a aktywność ich gruczołów potowych wzrasta. Dlatego też zwiększenie przewodności skóry (pośrednia oznaka aktywności gruczołów potowych) świadczy o pobudzeniu lub niepokoju. U osób z antyspołecznym zaburzeniem osobowości słabe przewodnictwo może oznaczać deficyty emocjonalne i impulsywność, które leżą u podstaw skłonności do zachowań aspołecznych i negatywnych relacji z innymi (Fung et al., 2005).
Poza deficytami emocji na kształtowanie się osobowości antyspołecznej może mieć wpływ niezdolność do utożsamiania się z cudzym bólem. W jednym z badań 80 więźniom pokazywano zdjęcia, na których ktoś umyślnie zadawał ból innym (np. przytrzaskiwał komuś rękę drzwiami), a w tym samym czasie mózgi więźniów były poddano badaniom obrazowania (Decety et al., 2013). Więźniowie, którzy mieli najwyższe wyniki w testach na aspołeczność, w porównaniu z więźniami z niską aspołecznością wykazywali znacząco mniejsze pobudzenie m.in. w brzuszno-przedniej korze przedczołowej oraz w bocznej korze oczodołowo-czołowej. Te rejony mózgu zaangażowane są w odczuwanie empatii i troski o innych. U więźniów z najwyższą oceną w testach aspołeczności aktywizowały się z kolei część kory przedniej, zakręt obręczy kory limbicznej i część przyśrodkowa kory przedczołowej, zatem obszary mózgu kojarzone z samoświadomością, funkcjami poznawczymi i doświadczeniami interpersonalnymi. Badacze sugerują, że ich zwiększona aktywacja podczas obserwacji, jak jedne osoby krzywdzą inne, może odzwierciedlać skłonność lub chęć do realizacji podobnych zachowań. A na pewno reagowanie na nie z poziomu poznawczego, intelektualnego, a nie emocjonalnego – na zasadzie chłodnej analizy, a nie współczucia.