Zanim zapoznamy się z różnymi podejściami terapeutycznymi, zacznijmy przyglądanie się terapii od sprawdzenia, ilu ludzi cierpi na choroby psychiczne i ilu jest leczonych. Według Ministerstwa Zdrowia i Pomocy Społecznej Stanów Zjednoczonych (ang. U.S. Department of Health and Human Services) w roku 2017 w USA zaburzenie psychiczne zdiagnozowano u 18,9% dorosłych. W przypadku nastolatków (w wieku 13–18 lat) odsetek ten był podobny jak u dorosłych, a dane szacunkowe dla dzieci (w wieku 8–15 lat) sugerują, że w tym samym roku zaburzenie psychiczne zdiagnozowano u blisko 13% (Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego, NIMH, 2017).
Najnowsze polskie dane pochodzą z szeroko zakrojonego projektu badawczego „Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej” realizowanego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w latach 2009–2012. Wynika z niego, że 23,4% osób (tj. blisko 6 mln) w populacji dorosłej (18.–64. rok życia) przejawia min. jedno zaburzenie psychiczne w ciągu życia (EZOP, 2012).
Dane dotyczące odsetka dzieci i młodzieży wykazujących zaburzenia psychiczne w stopniu wymagającym pomocy profesjonalnej są dość podobne w wielu krajach i oscylują w granicach 10% populacji ogólnej dzieci i młodzieży. W Polsce odsetek ten wynosi co najmniej 9%, co oznacza, że pomocy systemu lecznictwa psychiatrycznego i psychologicznego wymaga około 630 tys. dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia (Janas-Kozik, 2017). W roku 2015 z takiej pomocy korzystało ponad 143 tys. osób do 18. roku życia, z których ponad 61% stanowili chłopcy. Najczęstszym rozpoznaniem są zaburzenia rozwojowe – dotyczą 62% dzieci i młodzieży (Raport Fundacji „Dajemy Dzieciom Siłę”, 2017).
Ile osób dorosłych rocznie korzysta z dostępnych metod terapeutycznych? Według szacunków Urzędu ds. Nadużywania Substancji Psychoaktywnych i Zdrowia Psychicznego (ang. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)) w roku 2017 z powodu problemów psychicznych leczonych było 14,8% dorosłych (NIMH, 2017). Odsetki przedstawione na Ilustracji 16.2 odzwierciedlają liczbę dorosłych, którzy byli hospitalizowani lub leczeni ambulatoryjnie i/ lub stosowali leki przepisane przez lekarza z powodu swoich zaburzeń psychicznych.
W Polsce ok. 1,6 mln osób leczy się w placówkach psychiatrycznych. Na tej podstawie możemy ocenić, że z pomocy psychiatrycznej w naszym kraju korzysta około 25% osób potrzebujących. Jest to wskaźnik niski, a sytuację opieki zdrowia psychicznego w Polsce określa się jako trudną. W przypadku dzieci i młodzieży mówi się wręcz o sytuacji dramatycznej (Raport Rzecznika Praw Obywatelskich, 2014).
Narodowe Badanie Zdrowia i Żywienia (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)) przeprowadzone w 2017 roku przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention) ujawniło, że blisko połowa dzieci z zaburzeniami psychicznymi (50,6%) była poddana leczeniu (NIMH, b.d, C). Występowały jednak różnice między wskaźnikami leczenia a rodzajem zaburzeń (Ilustracja 16.3). Na przykład w roku 2016 dzieci z zaburzeniami lękowymi były poddawane leczeniu rzadziej niż dzieci z ADHD lub z zaburzeniami zachowania.
Czy potrafisz znaleźć prawdopodobne przyczyny tych różnic w częstości terapii?
Obecnie dostępnych jest wiele metod leczenia zaburzeń psychicznych. Przyjrzyjmy się historii leczenia zdrowia psychicznego: od przeszłości po czasy współczesne.
Leczenie w przeszłości
Przez wiele wieków chorzy psychicznie byli traktowani bardzo źle. Uważano, że choroba psychiczna została spowodowana opętaniem przez demony, czarami lub gniewem bożym (Szasz, 1960). Na przykład w średniowieczu odbiegające od normy zachowania były postrzegane jako znak opętania danej osoby przez demony. Jeśli ktoś był uważany za opętanego, istniało kilka form terapii wypędzającej złe duchy. Najczęstszym sposobem leczenia były egzorcyzmy, często przeprowadzane przez kapłanów lub inne osoby duchowne: nad daną osobą odmawiano zaklęcia i modlitwy, a czasami podawano jej napoje lecznicze. Inną formą terapii ciężkich przypadków chorób psychicznych była trepanacja: w czaszce osoby chorej wykonywano mały otwór, aby uwolnić duchy z ciała. Większość osób leczonych w ten sposób umierała. Inne praktyki obejmowały egzekucję lub uwięzienie, zaś pozostali „pacjenci” kończyli jako bezdomni żebracy. Ogólnie rzecz biorąc, większość ludzi wykazujących odbiegające od normy zachowania była nierozumiana i traktowana okrutnie. Dominującą teorią psychopatologii we wczesnych wiekach była idea, że choroba psychiczna jest wynikiem opętania przez złego ducha lub złego boga, ponieważ wczesne wierzenia błędnie przypisywały wszystkie niewyjaśnione zjawiska złym lub dobrym bóstwom.
Od końca XV wieku do końca wieku XVII panowało powszechne przekonanie (utrwalone przez niektóre organizacje religijne), że istnieją ludzie zawierający pakty z diabłem i popełniający okropne czyny, takie jak jedzenie dzieci (Blumberg, 2007). Ludzie ci byli uznawani za czarowników lub czarownice, a następnie poddawani procesom i sądzeni — często palono ich na stosie. Szacuje się, że dziesiątki tysięcy osób z zaburzeniami psychicznymi na całym świecie zginęło z powodu oskarżenia o czary lub bycie pod wpływem czarów (Hemphill, 1966).
W XVIII wieku osoby, których zachowanie odbiegało od normy (było nietypowe), umieszczano w azylach (Ilustracja 16.4). Azyle były pierwszymi instytucjami stworzonymi z myślą o zapewnieniu dachu nad głową osobom z zaburzeniami psychicznymi, ale skupiano się w nich nie na leczeniu zaburzeń, lecz na wykluczeniu chorych ze społeczeństwa. Często osoby te były trzymane w lochach bez okien, bite, przykuwane łańcuchami do łóżek i miały niewielki kontakt ze swymi opiekunami lub nie miały go wcale.
Pod koniec XVIII wieku francuski lekarz Philippe Pinel (1745-1826) przekonywał do bardziej humanitarnego traktowania osób chorych psychicznie. Chciał, aby nie były one unieruchamiane fizycznie oraz aby z nimi rozmawiać. To właśnie zrobił dla swoich pacjentów w La Salpêtrière w Paryżu w 1795 roku (Ilustracja 16.5). Dzięki humanitarnemu traktowaniu wielu jego pacjentów mogło opuścić szpital.
Dorothea Dix (1802-1887) zreformowała opiekę psychiatryczną w Stanach Zjednoczonych w XIX wieku (Ilustracja 16.6). Przyglądała się opiece nad osobami biednymi oraz z trudnościami psychicznymi. Odkryła, że ta populacja wciąż cierpiała z powodu nieuregulowanego i niedofinansowanego systemu (Tiffany, 1891). Przerażona tym, co zaobserwowała, Dix zaczęła lobbować w różnych stanowych organizacjach ustawodawczych i w Kongresie za zmianami (Tiffany, 1891). Jej wysiłki zaowocowały stworzeniem pierwszych zakładów dla osób z zaburzeniami psychicznymi w Stanach Zjednoczonych.
Pomimo wysiłków reformatorów typowy amerykański szpital psychiatryczny był brudny, oferował bardzo niewiele możliwości leczenia i często przetrzymywano w nim ludzi przez dziesiątki lat. Na przykład w Centrum Psychiatrycznym w Willard, w północnej części stanu Nowy Jork, jednym z zabiegów było zanurzanie pacjentów w zimnych kąpielach na długi czas. Wiele oddziałów i pokoi było tak zimnych, że do rana mogła tam zamarznąć szklanka wody (Willard Psychiatric Center, 2009). Centrum Psychiatryczne w Willard zamknięto dopiero w 1995 roku. Tego typu warunki powszechnie panowały aż do wieku XX.
Od roku 1954 do terapii zaczęto wprowadzać leki antypsychotyczne, które zyskały popularność w latach 60. XX wieku. Okazały się one ogromną pomocą w kontrolowaniu objawów niektórych zaburzeń psychicznych, na przykład psychozy.
Psychoza była powszechną diagnozą wśród osób przebywających w szpitalach psychiatrycznych i zwykle objawiała się takimi symptomami jak halucynacje i urojenia, które wskazywały na utratę kontaktu z rzeczywistością. W 1963 roku Kongres uchwalił, a John F. Kennedy podpisał Ustawę o obiektach dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz o budowaniu lokalnych ośrodków zdrowia psychicznego; zapewniła ona federalne wsparcie i finansowanie wspólnotowym ośrodkom zdrowia psychicznego (National Institutes of Health, 2013). Ta ustawa zmieniła sposób świadczenia usług w zakresie zdrowia psychicznego w Stanach Zjednoczonych. W ten sposób rozpoczęła się deinstytucjonalizacja (ang. deinstitutionalization), proces zamykania dużych szpitali psychiatrycznych, umożliwiający ludziom pozostanie we własnych społecznościach i leczenie na miejscu.
Ośrodki zdrowia psychicznego dzisiaj
Obecnie w Stanach Zjednoczonych istnieją lokalne ośrodki zdrowia psychicznego, które znajdują się w pobliżu domów pacjentów; zapewniają one różnego rodzaju usługi z zakresu zdrowia psychicznego oraz rozwiązywania rozmaitych problemów. Deinstytucjonalizacja po części polegała na tym, że pacjenci zwolnieni ze szpitali mieli iść do nowo utworzonych ośrodków, ale niestety system nie został wprowadzony skutecznie. Ośrodki były niedofinansowane, personel nie został przeszkolony do radzenia sobie z poważnymi zaburzeniami, takimi jak schizofrenia, doszło do wypalenia zawodowego pracowników, a także nie zapewniono chorym pozostałych potrzebnych usług, takich jak mieszkanie, wyżywienie i szkolenie zawodowe. Bez tego wsparcia osoby, które wyszły ze szpitali w ramach deinstytucjonalizacji, często kończyły jako bezdomne. Nawet dzisiaj duża część bezdomnych to osoby z zaburzeniami psychicznymi (Ilustracja 16.7). Statystyki pokazują, że 26% dorosłych bezdomnych mieszkających w schroniskach ma trudności psychiczne (HUD, 2011).
Dane polskie również pokazują silne skorelowanie bezdomności i zaburzeń psychicznych, tj. z jednej strony osoby z trudnościami psychicznymi są w większym stopniu zagrożone bezdomnością – chodzi tu głównie o ciężkie zaburzenia, jak zaburzenia psychotyczne. Z drugiej, bezdomność sprzyja rozwojowi i pogłębianiu się trudności psychicznych, np. alkoholizmu. Statystyki są podobne jak w badaniach amerykańskich i szacują częstość zaburzeń psychicznych (w tym niezdiagnozowanych) u osób bezdomnych na blisko 30 % (Raport Fundacja Ius Medicinae, 2016).
Inna grupa populacji chorych psychicznie znajduje się w amerykańskich zakładach poprawczych. Według badań „osoby z trudnościami psychicznymi dwa do czterech razy (w porównaniu z populacją ogólną) częściej mają na koncie wyrok w zawieszeniu lub zwolnienie warunkowe” (Prins i Draper, 2009, s. 23).
Również w Polsce istnieje problem osób z niepełnosprawnością intelektualną i psychiczną przebywających w więzieniach. Wg Adama Bodnara, rzecznika praw obywatelskich w latach 2015-2021, brak systemowych rozwiązań dla tych osób, będących uczestnikami postępowania karnego, jest jednym z największych zagrożeń z punktu widzenia przestrzegania praw człowieka i obywatela. Osobnym problemem są zaburzenia psychiczne, które rozwijają się lub ujawniają (np. zaburzenia psychotyczne) w trakcie odbywania kary. Skala tego zjawiska jest trudna do oszacowania.
W Polsce osoba przebywająca w więzieniu praktycznie nie ma szans na odpowiednią opiekę psychiatryczną. Brakuje przywięziennych oddziałów szpitalnych prowadzących całodobową opiekę psychiatryczną – są w pięciu jednostkach penitencjarnych i dysponują łącznie zaledwie 66 miejscami. W tych, które istnieją, nie ma zwykle odpowiednich warunków do rehabilitacji i leczenia, bo przeznaczone są przede wszystkim do obserwacji i stwierdzania poczytalności. „Chorzy często nie mają tam dostępu do żadnej formy leczenia poza przyjmowaniem leków” (Raport Rzecznika Praw Obywatelskich, 2017).
Dziś zamiast azylów istnieją szpitale psychiatryczne, które w Stanach Zjednoczonych skupiają się głównie na opiece krótkoterminowej. Średni czas pobytu wynosi mniej niż dwa tygodnie, a często ogranicza się do kilku dni. Wynika to częściowo z bardzo wysokich kosztów hospitalizacji psychiatrycznej (Stensland et al., 2012), dlatego zakłady ubezpieczeń pokrywające koszt hospitalizacji często ograniczają ten czas do minimum. Zazwyczaj ludzie są umieszczani w szpitalach psychiatrycznych tylko wtedy, gdy stanowią bezpośrednie zagrożenie dla siebie lub innych.
W Polsce brakuje dobrze zorganizowanej opieki środowiskowej dla osób z trudnościami psychicznymi, tj. dostępnej lokalnie w ich miejscu zamieszkania. Niepotrzebnie wydłuża to pobyty w szpitalach psychiatrycznych, które i tak często są przepełnione. Polska ze wskaźnikiem hospitalizacji psychiatrycznej 145 na 100 tys. mieszkańców jest tylko nieco powyżej średniej europejskiej, ale czas hospitalizacji wynosi u nas ponad dwa miesiące i należy do najdłuższych w Europie (Raport Rzecznika Praw Obywatelskich, 2014). Osoba szukająca pomocy może udać się do lekarza pierwszego kontaktu lub bezpośrednio do lekarza psychiatry (nie jest potrzebne skierowanie). Skierowanie od lekarza POZ lub psychiatry jest natomiast wymagane w przypadku chęci odbycia konsultacji lub psychoterapii.
Większość osób z zaburzeniami psychicznymi nie przebywa w szpitalach psychiatrycznych. Część osób trafia na terapię nie tyle z własnej woli, ile pod wpływem różnych instytucji. Niektórzy rodzice mogą mieć trudności z pełnieniem obowiązków wychowawczych (np. zaniedbywać czy wręcz stosować przemoc względem dzieci). W takich przypadkach na terapię mogą skierować ich organy powołane do ochronny praw dziecka (np. sąd rodzinny). Zdarza się, że rodzice są kierowani do ośrodków psychiatrycznych lub leczenia uzależnień, a dzieci mogą otrzymać pomoc w radzeniu sobie z przeżytą traumą. Wskazana byłaby też pomoc terapeutyczna dla dzieci w procesie przysposobienia do życia w rodzinie zastępczej lub adopcyjnej (Ilustracja 16.8).
Dla niektórych ludzi uczestniczenie w cotygodniowych sesjach terapeutycznych może być ustanowionym przez sąd warunkiem zwolnienia warunkowego. Jeśli dany człowiek bierze udział w terapii nie z własnej woli, to korzysta z tych usług przymusowo (tzw. leczenie przymusowe (ang. involuntary treatment). Leczenie dobrowolne (ang. voluntary treatment) oznacza, że dana osoba wybiera się na terapię z własnej nieprzymuszonej woli. Dobra wiadomość jest taka, że część osób, które rozpoczęły terapię przymusowo, z czasem zauważa jej sens i kontynuuje ją z własnej woli.
Leczenie psychoterapeutyczne może odbywać się w różnych miejscach. W Polsce osoba zainteresowana skorzystaniem z terapii w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może udać się do lokalnej poradni zdrowia psychicznego. Na terapię można też dostać się w ramach dziennych oddziałów psychiatrycznych, przy czym terapia tam najczęściej ma charakter grupowy. Część ośrodków prywatnych dysponuje też pulą miejsc na terapię (indywidualną i grupową) w ramach kontraktów podpisanych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Podstawowym problemem w przypadku terapii refundowanej jest długi czas oczekiwania, dochodzący nierzadko do kilkunastu miesięcy. Alternatywę stanowi skorzystanie z terapii prowadzonej odpłatnie. W tym przypadku oczywistą konsekwencją są dodatkowe koszta.
Znalezienie pomocy nie zawsze jest łatwe: możliwości mogą być ograniczone, szczególnie na terenach wiejskich i w mniejszych miastach. Obecnie nawet w dużych miastach i w placówkach prywatnych istnieją listy oczekujących na terapię. Wielu osób najzwyczajniej nie stać na pokrycie kosztów pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej (w 2020 r. koszt jednej wizyty terapeutycznej wynosił ok. 150 złotych). W przypadku terapii refundowanej przez NFZ podstawowym problemem jest długi czas oczekiwania na wizytę. Ponadto pomoc psychologiczna w ramach NFZ najczęściej oferowana jest w godzinach porannych bądź w środku dnia, co dla części osób oznacza konieczność zwalniania się z pracy, a dla pozostałych czyni taką terapię niedostępną.