Wiele osób prędzej czy później doświadcza kłopotów ze snem. W zależności od populacji i zaburzeń, które są badane, w jakimś okresie życia cierpi na nie od 30% do 50% osób (Bixler et al., 1979; Hossain i Shapiro, 2002; Ohayon, 1997, 2002; Ohayon i Roth, 2002). W tym podrozdziale opiszemy kilka zaburzeń z obszaru snu oraz niektóre z możliwych metod ich leczenia.
Bezsenność
Bezsenność, czyli przewlekła trudność w zasypianiu lub utrzymaniu snu, jest najczęściej występującym zaburzeniem snu. U osób cierpiących na tę przypadłość między położeniem się do łóżka a faktycznym zaśnięciem mija zwykle dużo czasu. Ponadto w nocy budzą się od kilku do kilkunastu razy i znów mają kłopoty z zaśnięciem. Jak już wspominaliśmy, jednym z kryteriów bezsenności jest doświadczanie tych objawów co najmniej przez trzy noce w tygodniu w ciągu jednego miesiąca (Roth, 2007).
Zazwyczaj osoby cierpiące na bezsenność doświadczają również zwiększonego niepokoju związanego z niemożnością zaśnięcia. Powoduje to błędne koło, ponieważ większy niepokój prowadzi do nadmiernego pobudzenia, ono zaś jeszcze bardziej utrudnia zaśnięcie. Chroniczna bezsenność prawie zawsze wiąże się z uczuciem przemęczenia, towarzyszą jej również symptomy depresji.
Do bezsenności może przyczyniać się wiele czynników, m.in. wiek, zażywanie narkotyków, ruch, kondycja psychiczna oraz nawyki związane ze snem. Nic więc dziwnego, że istnieje wiele różnych form leczenia bezsenności. Niektóre osoby borykające się z tym problemem ograniczają użycie stymulujących używek (na przykład kofeiny) lub zwiększają ilość ruchu w ciągu dnia. Inne sięgają po lekarstwa bez recepty lub na receptę. Należy jednak czynić to w ostateczności, gdyż wiele leków nasennych prowadzi do uzależnienia i zmienia naturalny cykl snu i czuwania, przyczyniając się tylko do pogłębienia bezsenności. Osoby, u których podejmowane na własną rękę działania nie przynoszą pożądanych rezultatów, a na domiar złego pogarszają jakość życia, powinny udać się po wsparcie do profesjonalistów.
W przypadku bezsenności pomagają niektóre formy psychoterapii, np. terapia poznawczo-behawioralna. Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive-behavioral therapy (CBT)) to terapia, która koncentruje się na procesach poznawczych i problematycznych zachowaniach. Leczenie bezsenności w takim przypadku uwzględniałoby techniki zarządzania stresem oraz zmianę zachowań, które mogą przyczyniać się do bezsenności (np.: ograniczenie czasu czuwania w łóżku). Udowodniono, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna i w leczeniu bezsenności przynosi pożądane rezultaty (Savard et al., 2005; Williams et al., 2013).
Parasomnie
Parasomnie (ang. parasomnia) to grupa zaburzeń snu charakteryzujących się występowaniem niepożądanych oraz nieprawidłowych zachowań motorycznych lub doświadczeń. Parasomnie występują zarówno w fazie REM, jak i NREM snu. Lunatyzm, zespół niespokojnych nóg, lęki nocne – to wszystko przykłady parasomnii (Mahowald i Schenck, 2000).
Lunatyzm
Lunatykowanie (inaczej zwane lunatyzmem, somnambulizmem lub sennowłóctwem – ang. sleepwalking) to sytuacja, w której śpiąca osoba angażuje się w relatywnie złożone zachowania: od spacerowania po okolicy po prowadzenie samochodu. Podczas epizodów somnambulizmu osoba często ma otwarte oczy, ale nie reaguje na próby komunikacji podejmowane przez innych. Lunatykowanie zwykle występuje podczas snu wolnofalowego, lecz może też zachodzić w innych jego stadiach (Mahowald i Schenck, 2000).
W przeszłości somnambulizm leczony był farmakologicznie za pomocą różnorodnych środków, począwszy od benzodiazepin, a skończywszy na lekach przeciwdepresyjnych. Jednakże skuteczność tego rodzaju terapii została zakwestionowana. Guilleminault ze współpracownikami (2005) odkrył, że benzodiazepiny nie zapobiegają lunatykowaniu. Okazało się również, że u wszystkich jego somnambulicznych pacjentów, którzy w trakcie snu mieli również problemy z oddychaniem, odnotowano znaczące obniżenie się liczby epizodów lunatykowania po skutecznym wyleczeniu problemów oddechowych.
Poznaj szczegóły
Lunatyczna obrona?
16 stycznia 1997 roku Scott Falater usiadł z żoną i dziećmi do obiadu, w trakcie którego opowiadał im o trudnościach ze skomplikowanym projektem w pracy. Po zjedzeniu posiłku przygotował materiały potrzebne mu nazajutrz do poprowadzenia próby chóru, a potem, przed położeniem się do łóżka, podjął próbę zreperowania pompy basenowej. Następnego poranka obudziło go szczekanie psów oraz nieznajome głosy dochodzące z parteru domu. Gdy zszedł, by zbadać, co się dzieje, stanął oko w oko z grupą policjantów, którzy zaaresztowali go pod zarzutem zamordowania żony (Cartwright, 2004; CNN, 1999).
Ciało Yarmilli Falater znaleziono w przydomowym basenie z czterdziestoma czterema ranami kłutymi zadanymi nożem. Policję wezwał sąsiad po tym, jak zobaczył Falatera stojącego nad ciałem żony, a następnie wciągającego je do basenu. Po przeszukaniu domu i przyległego terenu funkcjonariusze policji w bagażniku samochodu Falatera znaleźli ubrudzone krwią ubrania oraz nóż. Miał on również plamy z krwi na szyi.
Niesamowite jest to, że Falater nie pamiętał, by w jakikolwiek sposób skrzywdził żonę. Według zeznań dzieci i teściów stosunki małżeńskie Falaterów układały się bardzo dobrze. Nie potrafili podać żadnego sensownego motywu zbrodni (Cartwright, 2004).
Scott Falater jako dziecko regularnie lunatykował, a raz nawet zareagował gwałtowną przemocą wobec siostry, która chciała uniemożliwić mu opuszczenie domu w piżamie. Nie stwierdzono u niego żadnych widocznych anomalii w mózgu ani zaburzeń psychologicznych. Wydawało się zatem, że Scott Falater swoją żonę zabił podczas snu, a w każdym razie właśnie na somnambulizm powoływał się podczas swojej obrony w procesie o morderstwo żony (Cartwright, 2004; CNN, 1999). W czerwcu 1999 roku ława przysięgłych uznała Falatera za winnego morderstwa pierwszego stopnia (CNN, 1999). Jednakże znane są inne przypadki, w których obrona na podstawie lunatyzmu była skuteczna. Jakkolwiek przerażająco by to brzmiało, wielu badaczy zajmujących się snem uważa, że osoba cierpiąca na zaburzenia snu podczas epizodu lunatykowania jest w stanie zabić (Broughton et al., 1994; Cartwright, 2004; Mahowald et al., 2005; Pressman, 2007).
Zaburzenia zachowania podczas fazy snu REM
Zaburzenia zachowania w czasie snu REM (ang. REM sleep behavior disorder (RBD)) mają miejsce wtedy, gdy nie występuje zachodzący normalnie w fazie snu REM paraliż mięśni. Osoby zmagające się z RBD wykazują wysoki poziom aktywności fizycznej podczas fazy REM, szczególnie w trakcie nieprzyjemnych snów. Zachowania te są bardzo zróżnicowane. Może to być na przykład kopanie, uderzanie pięściami, drapanie, krzyk oraz zachowania typowe dla przestraszonych lub zaatakowanych zwierząt. Osoby cierpiące na tę przypadłość mogą zranić siebie lub śpiącego obok partnera. Ponadto tego rodzaju zachowania zakłócają normalny cykl snu, choć dotknięte zaburzeniem osoby nie pamiętają żadnych szczegółów dotyczących tych epizodów (Arnulf, 2012).
Zaburzenia zachowania podczas fazy snu REM są często powiązane z wieloma chorobami neurodegeneracyjnymi, takimi jak choroba Parkinsona. Powiązania są tak silne, że – według niektórych – występowanie RBD może pomóc w diagnozie i leczeniu wielu chorób z tej grupy (Ferini-Strambi, 2011). W leczeniu RBD najczęściej stosuje się klonazepam, środek przeciwlękowy o właściwościach uspokajających. Podaje się go niezależnie lub w połączeniu z melatoniną (hormonem wydzielanym przez szyszynkę). Częścią procesu leczenia jest również modyfikacja strefy przeznaczonej do spania tak, by stała się bezpieczniejszym miejscem dla osób cierpiących na RBD (Zangini et al., 2011).
Inne parasomnie
Osoba z zespołem niespokojnych nóg (ang. restless leg syndrome) odczuwa nieprzyjemne uczucie w nogach podczas okresów bezczynności lub w trakcie zasypiania. Dyskomfort mija wskutek celowego poruszania nogami, co oczywiście wzmacnia tylko trudność w zasypianiu lub utrzymaniu stanu snu. Syndrom niespokojnych nóg jest dość powszechną przypadłością, występującą równocześnie z wieloma innymi chorobami, na przykład chroniczną chorobą nerek czy cukrzycą (Mahowald i Schenck, 2000). Na rynku dostępnych jest sporo leków stosowanych w zespole niespokojnych nóg: benzodiazepiny, opiaty oraz leki przeciwpadaczkowe (Restless Legs Syndrome Foundation, b.d.).
Lęki nocne (ang. night terrors) powodują panikę, dlatego często towarzyszą im krzyki oraz próby ucieczki z danego miejsca (Mahowald i Schenck, 2000). Osoby doświadczające tych lęków wydają się nie spać, ale zwykle nie potrafią przypomnieć sobie żadnych szczegółów tego, co się zdarzyło, a próby pocieszenia ich w trakcie napadu są bezskuteczne. Najczęściej ponownie szybko zasypiają. Lęki nocne mają miejsce podczas fazy snu REM (Provini et al., 2011). Nie ma potrzeby ich leczenia, chyba że ich podłożem są konkretne stany medyczne lub psychologiczne (Mayo Clinic, b.d.).
Zespół bezdechu sennego
Zespół bezdechu sennego (ang. sleep apnea) charakteryzuje się okresowym ustawaniem wentylacji (wdechu i wydechu) płuc u śpiącej osoby. Ustanie wentylacji może trwać 10–20 sekund lub dłużej i często jest połączone z krótkimi momentami pobudzenia. Podczas gdy osoby cierpiące na bezdech senny mogą nie być świadome tych powtarzalnych zaburzeń snu, często narzekają na większe zmęczenie. Powodem, dla którego szukają pomocy, są skargi osób, z którymi dzielą łóżko, na ich głośne nocne chrapanie, któremu mogą, ale nie muszą towarzyszyć długie przerwy w oddychaniu (Henry i Rosenthal, 2013). Tego rodzaju objawy występują częściej u ludzi otyłych i mogą dodatkowo powodować nasilenie chorób układu krążenia (Sánchez-de-la-Torre et al., 2012). Choć bezdech senny rzadko występuje u osób szczupłych, wizyta lekarska zalecana jest bez względu na masę ciała wszystkim, którzy podczas snu głośno chrapią lub z trudem łapią powietrze.
Choć ludzie często nie są świadomi, że cierpią na bezdech senny, to jednak mogą zdawać sobie sprawę z nieprzyjemnych konsekwencji niewystarczającej ilości snu. Pewien mężczyzna na przykład uważał, że z powodu bezdechu sennego miał trzy wypadki samochodowe w ciągu sześciu tygodni. „I wszystkie z MOJEJ winy. A w dwóch z nich dopiero po fakcie zorientowałem się, że coś jest nie tak!” (Henry i Rosenthal, 2013, s. 52). Nierzadko osoby z niezdiagnozowanym lub nieleczonym bezdechem sennym obawiają się, że brak snu wpłynie negatywnie na ich karierę, co świetnie ilustruje zdanie wypowiedziane przez innego pacjenta: „W mojej pracy premiuje się szybkość myślenia i sprawność umysłową, a ja bywałem naprawdę śpiący… miałem kłopoty z koncentracją… Dochodziło już naprawdę do przerażających sytuacji” (Henry i Rosenthal, 2013, s. 52).
Diagnozuje się dwa rodzaje zespołu bezdechu sennego: obturacyjny i centralny. Obturacyjny bezdech senny (ang. obstructive sleep apnea) występuje wtedy, gdy bezdech pojawia się w wyniku zablokowania dróg oddechowych podczas snu, a powietrze nie może dostać się do płuc. W centralnym bezdechu sennym (ang. central sleep apnea) zatrzymanie oddychania wynika z czasowej przerwy w dopływie impulsów nerwowych z mózgu do mięśni oddechowych (White, 2005).
Jednym z najbardziej powszechnych sposobów leczenia bezdechu sennego jest leczenie za pomocą tzw. aparatu CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) (ang. continuous positive airways pressure (CPAP)). Aparat ten składa się z maski zakrywającej usta i nos podłączonej do pompy, która wtłacza powietrze do dróg oddechowych, zmuszając je do pozostania otwartymi, jak pokazano na Ilustracji 4.14. Nowsze modele masek są mniejsze i zakrywają tylko nos. Skuteczność tego rodzaju terapii jest niezwykle duża zarówno u osób cierpiących na łagodną, jak i ostrą formę bezdechu sennego (McDaid et al., 2009). Jedną z podobnych metod, której skuteczności dowiodły już badania z podwójnie ślepą próbą, jest wykorzystanie urządzenia EPAP (expiratory positive air pressure) wytwarzającego dodatnie ciśnienie wydechowe w drogach oddechowych tylko podczas wydechu (Berry et al., 2011).
SIDS
W przypadku zespołu nagłego zgonu łóżeczkowego (SIDS) (ang. sudden infant death syndrome (SIDS)), zwanego powszechnie nagłą śmiercią łóżeczkową, niemowlę podczas snu przestaje oddychać i umiera. Najbardziej narażone są dzieci poniżej pierwszego roku życia, częściej chłopcy niż dziewczynki. Wyróżnia się tu kilka czynników ryzyka, m.in. przedwczesny poród, palenie papierosów w domu oraz hipertermię. U niemowląt, które umierają nagłą śmiercią łóżeczkową, obserwuje się też różnice zarówno w strukturze mózgu, jak i jego funkcjonowaniu (Berkowitz, 2012; Mage i Donner, 2006; Thach, 2005).
Dzięki licznym badaniom dotyczącym nagłej śmierci łóżeczkowej istnieje wiele zaleceń, które skutecznie pomagają jej unikać (Ilustracja 4.15). Przede wszystkim niemowlęta należy do snu kłaść na wznak, w łóżeczku nie powinny znajdować się żadne przedmioty, które mogłyby prowadzić do uduszenia, jak koce, poduszki czy ochraniacze (poduszki zakrywające szczebelki łóżeczka, stanowiące ochronę przed uderzeniem się). Niemowlętom nie należy również zakładać do snu czapeczek, które często prowadzą do przegrzania ciała, a domownicy powinni powstrzymać się od palenia papierosów w mieszkaniu. W ostatnich latach te i podobne zalecenia zmniejszyły liczbę przypadków nagłej śmierci łóżeczkowej (Mitchell, 2009; Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011).
Narkolepsja
Osoba cierpiąca na narkolepsję (ang. narcolepsy) nie potrafi oprzeć się zaśnięciu nawet w najmniej odpowiednich momentach. Nagłe, mimowolne napady snu powiązane są z katapleksją (ang. cataplexy), czyli brakiem napięcia mięśniowego lub jego obniżeniem, a w niektórych przypadkach z całkowitym paraliżem mięśni zależnych od woli. Jest to stan podobny do tego, który występuje u zdrowych osób podczas fazy snu REM (Burgess i Scammell, 2012; Hishikawa i Shimizu, 1995; Luppi et al., 2011). Epizody narkoleptyczne przypominają okresy snu REM, gdyż ok. jedna trzecia pacjentów ze zdiagnozowaną narkolepsją podczas napadów snu doświadcza bardzo żywych, podobnych do marzeń sennych halucynacji (Chokroverty, 2010).
Co zaskakujące, epizody narkoleptyczne wywoływane są często przez stany podwyższonego pobudzenia lub stres. Typowy napad trwa od jednej, dwóch minut do pół godziny. Po przebudzeniu osoba zwykle czuje się odświeżona i wypoczęta (Chokroverty, 2010). Oczywiście powtarzające się napady mimowolnego snu zaburzają wykonywanie pracy lub uczestniczenie w zajęciach szkolnych, a w niektórych sytuacjach powodują poważne uszkodzenia i obrażenia ciała, na przykład podczas jazdy samochodem lub obsługi maszyn i innych niebezpiecznych urządzeń.
Standardowo w leczeniu narkolepsji wykorzystuje się leki psychostymulujące, na przykład amfetaminę (Mignot, 2012). Stymulują one ośrodkowy układ nerwowy i zwiększają jego aktywność. Narkolepsję wiąże się ze zmniejszonym poziomem neuroprzekaźnika hipokretyny w pewnych obszarach mózgu (De la Herrán-Arita i Drucker-Colín, 2012; Han, 2012), a tradycyjne leki stymulujące nie mają bezpośredniego wpływu na ten układ neuroprzekaźnikowy. Istnieje zatem duże prawdopodobieństwo, że nowa generacja leków na narkolepsję będzie wpływać również i na ten układ.
Wśród osób cierpiących na narkolepsję istnieje ogromne zróżnicowanie zarówno pod względem objawów, jak i skuteczności obecnie dostępnych metod leczenia. Świetnie widać to na przykładzie studium przypadku autorstwa McCarty’ego (2010), dotyczącym pięćdziesięcioletniej kobiety, która szukała pomocy w związku z trwającą kilka lat nadmierną sennością występującą w ciągu dnia. Mimowolnie zasypiała w niedogodnych lub niebezpiecznych sytuacjach, m.in. podczas jedzenia, spotkań z przyjaciółmi i prowadzenia samochodu. W chwilach emocjonalnego pobudzenia narzekała na swego rodzaju słabość odczuwaną po prawej stronie ciała. Choć nie doświadczała podobnych do snu halucynacji, po badaniu snu zdiagnozowano u niej narkolepsję. Jej przypadek katapleksji ograniczającej się tylko do prawej połowy ciała był dość nietypowy. Początkowe próby leczenia jej tylko z zastosowaniem leku stymulującego nie przyniosły rezultatów, dopiero gdy zaczęto podawać go w połączeniu z popularnym środkiem antydepresyjnym, jej stan uległ znacznej poprawie.